審査請求書 年 月 日 （宛先）和歌山市長 審査請求人 住所（居所） ふ り が な 氏名（名称） ㊞ 電話番号 次のとおり審査請求をします。 不作為に係る処 分についての申 請の内容 審査請求人が○○年○○月○○日に○○に対して行った○○法（条例 等）○条（○項○号）の規定による○○処分についての申請 不作為に係る処 分についての申 平成○○年○○月○○日 請の年月日 審査請求の趣旨 及び理由 不作為に係る処分についての申請の内容の欄に記載の申請について、 速やかに○○の処分をするように求める。 内部処理欄 注意事項 審査請求人が、法人又は法人でない社団若しくは財団で代表者若しくは管理人の定 めがあるとき、総代を互選したとき又は代理人によって審査請求をするときは、審査請求人 の氏名又は名称及び住所又は居所を記載するほか、その下欄に、代表者若しくは管理人、総 代又は代理人の氏名及び住所又は居所を記載し、その者が押印してください。なお、この場 合においては、代表者若しくは管理人、総代又は代理人の資格を証明する書類を添付してく ださい。
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