Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Wenn die Selbstauskunft durch Ihren Steuerberater bzw. Wirtschaftsprüfer testiert ist, sind zusätzliche Unterlagen bzw. Nachweise zum Einkommen und Vermögen in der Regel nicht erforderlich. Vorsorglich enthält die Selbstauskunft jedoch die Vollmacht für Ihren Steuerberater bzw. Wirtschaftsprüfer, weitere Auskünfte zu erteilen und Nachweise zu führen. Ist die Selbstauskunft nicht testiert, fügen Sie bitte Einkommensnachweise für die letzten drei Jahre (Kopien der Steuerbescheide, Jahresabschlüsse, Überschussrechnungen, Gehaltsbescheinigungen u. ä.) sowie aktuelle Vermögensnachweise (Vermögensteuerbescheid, Depot-/Kontoauszüge u. ä.) bei. I. Angaben zur Person 1. Person 2. Person (Ehepartner) Name, Vorname Name, Vorname Geburtsdatum Tel.-Nr., Fax-Nr. Geburtsdatum Tel.-Nr., Fax-Nr. Straße, Hausnummer / Postfach Straße, Hausnummer / Postfach PLZ, Ort PLZ, Ort Vorherige Anschrift (falls innerhalb der letzten beiden Jahre verzogen) Vorherige Anschrift (falls innerhalb der letzten beiden Jahre verzogen) Wohnsitz (Land) Wohnsitz (Land) Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Güterstand Gesetzlicher Güterstand (Zugewinngemeinschaft) Gütergemeinschaft Gütertrennung (für die 2. Person ist ein gesondertes Formular auszufüllen) Beruflicher Status 1. Unselbständige Beruflicher Status 1. Unselbständige a)Tätigkeit/Stellung im Leben: seit: a)Tätigkeit/Stellung im Leben: seit: 3. Beamter 7. ohne berufl. Tätigkeit 1. Arbeiter 4. Hausfrau/-mann 8. Student 2. Angestellter 5. Rentner, Pensionär 9. Auszubildender 3. Beamter 7. ohne berufl. Tätigkeit 1. Arbeiter 4. Hausfrau/-mann 8. Student 2. Angestellter 5. Rentner, Pensionär 9. Auszubildender b) Beruf b) Beruf c) Arbeitgeber (Anschrift, Branche) c) Arbeitgeber (Anschrift, Branche) 2. Selbständige 2. Selbständige a) Gesellschaftsform a) Gesellschaftsform b) Branche b) Branche c) Handwerk Ja Nein c) Handwerk Ja Nein Bankverbindungen 10123 - 19.01.2016 unterhaltsberechtigte Kinder (Anzahl und Alter) Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Sonstige unterhaltsberechtigten Personen (Anzahl und Alter) Seite 1 von 7 II. Angaben zum Einkommen 1. Person Einkünfte aus 2. Person der letzten 2 Jahre lfd. Jahr der letzten 2 Jahre lfd. Jahr 20…. in TEUR bis dato in TEUR 20…. in TEUR bis dato in TEUR 20….. in TEUR 20….. in TEUR nichtselbständiger Arbeit - brutto - - netto - selbständiger Arbeit Gewerbebetrieb Kapitalvermögen Vermietung / Verpachtung - darin enthaltene AfA - Sonstiges Art: …………………………….. Summe 0 0 0 0 0 0 III. Angaben zu den privaten Ausgaben Ausgaben in 20…. (i.d.R. Vorjahr) 1. Person 2. Person Miete/Wohngeld TEUR TEUR Kreditverpflichtungen (soweit nicht mit unter II. aufgeführten Einkünften verrechnet) TEUR TEUR Vorsorge (Versicherungen, Bausparen u.ä.) TEUR TEUR Unterhaltszahlungen TEUR TEUR Sonstiges TEUR TEUR TEUR TEUR Art:………………………………… Einkommensteuer 10123 - 19.01.2016 Summe Selbstauskunft für Vermieter und Investoren TEUR 0 TEUR 0 Seite 2 von 7 IV. Vermögensverhältnisse (1. und 2. Person) Vermögenswerte Verbindlichkeiten 1. Grundvermögen 1. Grundschulden/Hypotheken a) Selbstgenutzte Objekte TEUR a) Selbstgenutzte Objekte TEUR b) Grundstücke/(Miet-)Häuser/ Eigentumswohnungen (Verkehrswert) TEUR b) Grundstücke/(Miet-)Häuser/ Eigentumswohnungen TEUR c) Bauherren-/Erwerbermodelle (Gesamtaufwand bzw. Kaufpreis) TEUR c) Bauherren-/Erwerbermodelle TEUR TEUR 2. Verbindlichkeiten aus Betriebsvermögen TEUR zu 1b) und c) Jahreskaltmiete bei vermieteten Objekten: TEUR 2. Betriebsvermögen (Buchwerte der Aktiva) 3. Verbindlichkeiten aus Beteiligungen zu a) und b) 3. Beteiligungen (Verkehrswert) a) Konventionelle Beteiligungen TEUR lang- bzw. mittelfristig TEUR b) Steuerliche Kapitalanlagen TEUR kurzfristig (bis 1 Jahr) TEUR 4. Verbindlichkeiten aus Finanzierung von Kapitalvermögen TEUR 4. Kapitalvermögen a) Wertpapiere (Kurswert) TEUR 5. Weitere Verbindlichkeiten/ Kredite inkl. Eigenkapitalvorfinanzierungen b) Bar-, Bank-, Bausparguthaben TEUR lang-/mittelfristig TEUR kurzfristig (bis 1 Jahr) TEUR 6. Steuerverbindlichkeiten TEUR 7. Sonstige Verpflichtungen TEUR Verbindlichkeiten insgesamt ca. TEUR 5. Lebensversicherungen TEUR Rückkaufwert Versicherungssumme TEUR 6. Sonstiges Vermögen Art:………………………. 10123 - 19.01.2016 Vermögenswerte insgesamt ca. TEUR TEUR Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Seite 3 von 7 V. Erklärungen/Vollmachten Ich versichere/Wir versichern, diese Angaben vollständig und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Einkommens- und Vermögensnachweise sind beigefügt. Vorsorglich bevollmächtige(n) und beauftrage(n) ich/wir hiermit meinen/unseren Steuerberater bzw. Wirtschaftsprüfer, die Richtigkeit meiner/unserer Angaben auf diesem Original oder einer Kopie dieser Selbstauskunft zu bestätigen. Gleichzeitig bevollmächtige(n) ich/wir ihn, der Investitionsbank Berlin während der gesamten Laufzeit des Darlehens/der Bürgschaft uneingeschränkt Auskunft über meine/unsere wirtschaftlichen Verhältnisse zu erteilen. (Dieser Absatz ist ggf. zu streichen.) 1. Person 2. Person Ein Konkurs-/Vergleichs- oder Insolvenzverfahren hat stattgefunden nein ja nein ja Zwangsvollstreckungsmaßnahmen haben stattgefunden nein ja nein ja Eine eidesstattliche Versicherung wurde abgegeben nein ja nein ja Eine Kreditkündigung wurde mir/uns gegenüber ausgesprochen nein ja nein ja Mahnbescheide oder Scheckretouren bzw. Wechselproteste sind vorgekommen nein ja nein ja Bürgschaften, Mithaftungen oder ähnliche Verpflichtungen wurden übernommen (soweit nicht unter IV berücksichtigt) TEUR nein ja TEUR nein ja Ich versichere, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen und nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben zur Ablehnung des Antrags führen können. Die IBB ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich halten darf. Ort, Datum Unterschrift der 1. Person Unterschrift der 2. Person Ich bestätige die Richtigkeit vorstehender Angaben nach den mir übergebenen Unterlagen und erteilten Auskünften zu den Einkommensverhältnissen und zu den Vermögensverhältnissen. 10123 - 19.01.2016 Ort, Datum Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Stempel bzw. Siegel und Unterschrift des Steuerberaters bzw. Wirtschaftsprüfers Seite 4 von 7 SCHUFA-Klausel/ Zustimmung zur Auskunftseinholung Ich willige ein, dass die Investitionsbank Berlin (IBB) der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer, ggf. auch Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) dieses grundpfandrechtlich gesicherten Kredits sowie dessen Rückzahlung übermittelt. Unabhängig davon wird die IBB der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Insoweit befreie ich die IBB zugleich vom Bankengeheimnis. Das beiliegende Informationsblatt "SCHUFA-Klausel zu grundpfandrechtlich gesicherten Kreditanträgen bei Kreditinstituten" (siehe Anlage 1) habe ich zur Kenntnis genommen. Die IBB ist berechtigt, im Rahmen und Dauer der vorgesehenen Vertragsverhältnisse Auskünfte über mich bei Wirtschaftsauskunfteien einzuholen. Diese Abfrage erfolgt im Einklang mit § 28 BDSG. Erklärung "Politisch exponierte Person" (PEP) Gemäß § 6 Abs. 2 Nr. 1 Geldwäschegesetz (GwG) ist die Investitionsbank Berlin (IBB) verpflichtet, den Status „Politisch exponierte Person“ ihrer Kunden und deren wirtschaftlich Berechtigter (soweit vorhanden) zu bestimmen. Die Definitionen sind im beiliegenden Informationsblatt "Politisch exponierte Person" (PEP) aufgeführt (siehe Anlage 2). Das beiliegende Informationsblatt "Politisch exponierte Person" (PEP) habe ich zur Kenntnis genommen. 1. Person 2. Person Ich bin keine politisch exponierte Person, kein unmittelbares Familienmitglied einer politisch exponierten Person und keine ihr nahestehende Person. Ich bin keine politisch exponierte Person, kein unmittelbares Familienmitglied einer politisch exponierten Person und keine ihr nahestehende Person. Ich bin eine politisch exponierte Person, ein unmittelbares Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine ihr nahestehende Person. Ich bin eine politisch exponierte Person, ein unmittelbares Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder eine ihr nahestehende Person. Nähere Angaben zu meiner Funktion/ Rolle: Nähere Angaben zu meiner Funktion/ Rolle: Ich versichere, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen und nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben zur Ablehnung des Antrags führen können. Die IBB ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich halten darf. Ort, Datum 10123 - 19.01.2016 Unterschrift 1. Person Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Unterschrift 2. Person Seite 5 von 7 Anlage 1 Informationsblatt "SCHUFA-Klausel zu grundpfandrechtlich gesicherten Kreditanträgen bei Kreditinstituten"/ Zustimmung zur Auskunftseinholung Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass die Investitionsbank Berlin (IBB) der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer, ggf. auch Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) dieses grundpfandrechtlich gesicherten Kredits sowie dessen Rückzahlung übermittelt. Unabhängig davon wird die IBB der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der IBB oder Dritter erforderlich ist und • die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe oder • ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, die IBB mich rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich die Forderung nicht bestritten habe oder • das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen von der IBB fristlos gekündigt werden kann und die IBB mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat. Darüber hinaus wird die IBB der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z.B. betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der IBB oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Insoweit befreie ich mit meiner Unterschrift die IBB zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter www.meineschufa.de abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Privatkunden ServiceCenter, Postfach 103441, 50474 Köln. 10123 - 19.01.2016 Die IBB ist berechtigt, im Rahmen und Dauer der vorgesehenen Vertragsverhältnisse Auskünfte über mich bei Wirtschaftsauskunfteien einzuholen. Diese Abfrage erfolgt im Einklang mit § 28 BDSG. Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Seite 6 von 7 Anlage 2 Informationsblatt "Politisch exponierte Person" (PEP) Gemäß § 6 Abs. 2 Nr. 1 Geldwäschegesetz (GwG) ist die Investitionsbank Berlin (IBB) verpflichtet, den Status „Politisch exponierte Person“ ihrer Kunden und deren wirtschaftlich Berechtigter (soweit vorhanden) zu bestimmen. Definition "Politisch exponierte Person" (PEP) § 6 Abs. 2 Nr. 1 Geldwäschegesetz definiert politisch exponierte Personen wie folgt: Politisch exponierte Personen sind diejenigen natürlichen Personen, a) die ein wichtiges öffentliches Amt ausüben oder ausgeübt haben b) und deren unmittelbare Familienmitglieder c) oder ihnen bekanntermaßen nahestehende Personen. zu a) Personen, die ein wichtiges öffentliches Amt ausüben oder ausgeübt haben, sind • • • • • Staatschefs- und Regierungschefs, Minister und stellvertretende Minister bzw. Staatssekretäre, Parlamentsmitglieder, Mitglieder oberster Gerichte oder Justizbehörden, Botschafter, Geschäftsträger und hochrangige Offiziere der Streitkräfte und Mitglieder der Leitungs-, Verwaltungs- und Aufsichtsgremien staatlicher Unternehmen. Eine Person, die seit mindestens einem Jahr keine wichtigen öffentlichen Ämter im Sinne der o. g. Tätigkeiten ausgeübt hat, ist nicht mehr als politisch exponiert zu betrachten. zu b) Unmittelbare Familienmitglieder sind • • • • • zu c) Bekanntermaßen nahestehende Personen sind • • 10123 - 19.01.2016 der Ehepartner der Partner, der nach einzelstaatlichem Recht dem Ehepartner gleichgestellt ist die Kinder und deren Ehepartner und Partner die Eltern die Geschwister jede natürliche Person, die bekanntermaßen mit einer natürlichen Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt oder ausgeübt hat, gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der natürlichen Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt oder ausgeübt hat, errichtet wurde. Selbstauskunft für Vermieter und Investoren Seite 7 von 7
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