OGS Antrag - Betreuungsverein Heinsberg

Betreuungsverein für Kinder der
Schulen in der Region Heinsberg e. V.
Ostpromenade 23
52525 Heinsberg
[email protected]
www.Betreuungsverein-HS.de
Geschäftszeiten:
Mo.-Fr. 9.00-13.30 Uhr
und nach Vereinbarung
Ansprechpartnerin: Frau Jansen (Verwaltung)
Frau Otto (päd. Koordinatorin)
Telefon 02452-9676184
0178-5330680
OGS Antrag
Betreuungsantrag Offene Ganztagsschule KGS Breberen
Schulneuling (1. Schuljahr)
Hiermit beantrage ich die Aufnahme meines Kindes zur Teilnahme an der Offenen Ganztagsschule
KGS Breberen für das Schuljahr 2017/2018.
Mein Kind soll auch im Schuljahr 2017/2018 an der OGS teilnehmen.
Mein Kind soll im Schuljahr 2017/2018 nicht mehr an der OGS teilnehmen.
Name des Kindes:
__________________________________________
Geburtsdatum:
____________________
Klasse/Jahrgangsstufe ab Schuljahr 2017/2018:
w
m
1./2. Schuljahr
3./4. Schuljahr
Name und Vorname
des Antragstellers:
_______________________________
Straße:
_______________________________
Wohnort:
_______________________________
Telefonnummer[n]:
1. _____________________________ 2. _____________________________
[Bitte Telefonnummer angeben, unter der Sie auch in dringenden Fällen zu erreichen sind]
Notfallnummer:
_______________________________
Email:
_______________________________
Bedingungen:
Die Betreuungsbeiträge sind von August 2017 bis einschließlich Juli 2018 zu entrichten.
Betreuungsgrundlage
[bitte ankreuzen]
Die Höhe der monatlichen Betreuungsbeiträge richtet sich nach den Einkommensverhältnissen
der Eltern:
Einkommensgruppe
(EKG)
1
2
3
4
5
6
Jahreseinkommen
Monatlicher Beitrag
für das erste Kind
der Familie
30,00 €
55,00 €
66,00 €
77,00 €
88,00 €
110,00 €
bis 12.271,00 €
bis 24.542,00 €
bis 36.813,00 €
bis 49.084,00 €
bis 61.355,00 €
über 61.355,00 €
Zutreffende Einkommensgruppe:
Monatlicher Beitrag
für weitere Kinder
der Familie
1□
2□
3□
15,00 €
27,50 €
33,00 €
38,50 €
44,00 €
55,00 €
4□
5□
6□
Das Jahreseinkommen wird durch die Summe der Bruttoeinkommen der Familie abzüglich der Werbungskosten
berechnet. Als Grundlage gilt das Einkommen des vergangenen Kalenderjahres.
Die Eltern, die eine der Einkommensgruppen von 1 bis 5 angeben, erklären sich ausdrücklich mit der Überprüfung ihrer Angaben bereit. Diese Überprüfung erfolgt nach Maßgabe des Trägers der OGS in Zusammenarbeit
mit der Gemeinde Gangelt.
Bitte ankreuzen:
Falls Sie
Leistungen zum Lebensunterhalt (Alg II/Sozialgeld) nach §§ 19 ff. des Zweiten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB II),
Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 27 ff. des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder
Leistungen zum Lebensunterhalt nach §§ 2 oder 3 des Asylbewerberleistungsgesetzes
(AsylblG)
erhalten, reduziert sich der Betreuungsbeitrag. Die Vorlage einer jeweils aktuellen Kopie des
Bewilligungsbescheides/Wohngeldbescheides ist zwingend erforderlich!
Der Beitrag für das Mittagessen beträgt 2,50 € pro Essen.
Die Betreuungsbeiträge und die Pauschale für das Mittagessen sind auch für Ferien- und
Krankheitszeiten zu entrichten.
Die Anmeldung des Kindes ist für ein Schuljahr verbindlich.
Die Anmeldung verpflichtet in der Regel zur Teilnahme an fünf Tagen pro Woche.
Die Betreuungsbeiträge werden jeweils zum 01. eines Monats per Lastschriftverfahren
eingezogen.
Ich bin damit einverstanden, dass der Betreuungsbeitrag und die Kosten für das Mittagessen monatlich
durch den Verein von meinem Konto abgebucht werden.
Kontoinhaber:
______________________________________
Adresse Kontoinhaber:
______________________________________
(falls abweichend von Antragsteller)
Bankinstitut:
______________________________________
IBAN:
______________________________________
BIC:
______________________________________
Mit meiner Unterschrift erkenne ich an, dass ich für Kosten rechtspflichtig bin, die durch die unberechtigte
Stornierung einer Abbuchung entstehen.
Heinsberg, ________________
Datum
_______________________________
Unterschrift Kontoinhaber
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Verbindlichkeit der Anmeldung für das gesamte Schuljahr und die
daraus resultierenden Verpflichtungen an.
Heinsberg, ________________
Datum
_______________________________
Unterschrift Antragsteller
Rückgabe des Antrags bis zum 1.02.2017

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