OGS Antrag - Betreuungsverein Heinsberg

Betreuungsverein für Kinder der
Schulen in der Region Heinsberg e. V.
Ostpromenade 23
52525 Heinsberg
[email protected]
www.Betreuungsverein-HS.de
Geschäftszeiten:
Ansprechpartnerin: Frau Jansen (Verwaltung)
Frau Otto (päd. Koordinatorin)
Mo.-Fr. 9.00-13.30 Uhr
und nach Vereinbarung
Telefon 02452-9676184
0178-5330680
OGS Antrag
Betreuungsantrag Offene Ganztagsschule GSV Unterbruch
Wir machen darauf aufmerksam, dass die Betreuungs- und Essensbeiträge
12x im Jahr von Ihrem Konto abgebucht werden!
Schulneuling (1. Schuljahr)
Hiermit beantrage ich die Aufnahme meines Kindes zur Teilnahme an der Offenen Ganztagsschule
der GSV Unterbruch für das Schuljahr 2017/2018
Mein Kind soll auch im Schuljahr 2017/2018 an der OGS teilnehmen
Mein Kind soll im Schuljahr 2017/2018 nicht mehr an der OGS teilnehmen
Name des Kindes:
__________________________________________
Geburtsdatum:
____________________
Klasse/Jahrgangsstufe ab Schuljahr 2017/2018:
w
m
1./2. Schuljahr
3./4. Schuljahr
Name und Vorname
des Antragstellers:
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Straße:
_______________________________
Wohnort:
_______________________________
Telefonnummer[n]:
1. _____________________________ 2. ________________________
Notfallnummer:
_______________________________
Email:
_______________________________
[Bitte Telefonnummer angeben, unter der Sie auch in dringenden Fällen zu erreichen sind]
Bedingungen:
Die Betreuungs- und Essensbeiträge sind von August 2017 bis einschließlich Juli 2018 zu
entrichten (12 Monate).
Der Betreuungsbeitrag beträgt für das erste Kind 45,00 € monatlich.
Der Betreuungsbeitrag für Geschwisterkinder beträgt 35,00 € monatlich.
Name Geschwisterkind: _____________________________________
Achtung: Geschwisterkind bedarf eigener Anmeldung!
Der Beitrag für das Mittagessen beträgt 2,50 € pro Essen.
Die Anmeldung verpflichtet in der Regel zur Teilnahme an fünf Tagen pro Woche.
Die Betreuungsbeiträge und die Pauschale für das Mittagessen sind auch für Ferien- und Krankheitszeiten zu entrichten.
Die Anmeldung des Kindes ist für ein Schuljahr verbindlich.
Die Betreuungsbeiträge werden jeweils zum 01. eines Monats per Lastschriftverfahren eingezogen.
Bitte ankreuzen:
Falls Sie
Leistungen zum Lebensunterhalt (Alg II/Sozialgeld) nach §§ 19 ff. des Zweiten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB II),
Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 27 ff. des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder
Leistungen zum Lebensunterhalt nach §§ 2 oder 3 des Asylbewerberleistungsgesetzes
(AsylblG)
erhalten und im Stadtgebiet Heinsberg wohnen, reduziert sich der Betreuungsbeitrag.
Die Vorlage einer jeweils aktuellen Kopie des Bewilligungsbescheides ist zwingend
erforderlich!
Ich bin damit einverstanden, dass der Betreuungsbeitrag und die Kosten für das Mittagessen
monatlich durch den Verein von meinem Konto abgebucht werden.
Kontoinhaber:
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Adresse Kontoinhaber:
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(falls abweichend von Antragsteller)
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Bankinstitut:
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IBAN:
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BIC:
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Mit meiner Unterschrift erkenne ich an, dass ich für Kosten rechtspflichtig bin, die durch die
unberechtigte Stornierung einer Abbuchung entstehen.
Heinsberg, ________________
Datum
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Unterschrift Kontoinhaber
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Verbindlichkeit der Anmeldung für das gesamte Schuljahr und
die daraus resultierenden Verpflichtungen an.
Heinsberg, ________________
Datum
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Unterschrift Antragsteller
Rückgabe des Antrags bis zum 01.02.2017