Betreuungsverein für Kinder der Schulen in der Region Heinsberg e. V. Ostpromenade 23 52525 Heinsberg [email protected] www.Betreuungsverein-HS.de Geschäftszeiten: Ansprechpartnerin: Frau Jansen (Verwaltung) Frau Otto (päd. Koordinatorin) Mo.-Fr. 9.00-13.30 Uhr und nach Vereinbarung Telefon 02452-9676184 0178-5330680 OGS Antrag Betreuungsantrag Offene Ganztagsschule GSV Unterbruch Wir machen darauf aufmerksam, dass die Betreuungs- und Essensbeiträge 12x im Jahr von Ihrem Konto abgebucht werden! Schulneuling (1. Schuljahr) Hiermit beantrage ich die Aufnahme meines Kindes zur Teilnahme an der Offenen Ganztagsschule der GSV Unterbruch für das Schuljahr 2017/2018 Mein Kind soll auch im Schuljahr 2017/2018 an der OGS teilnehmen Mein Kind soll im Schuljahr 2017/2018 nicht mehr an der OGS teilnehmen Name des Kindes: __________________________________________ Geburtsdatum: ____________________ Klasse/Jahrgangsstufe ab Schuljahr 2017/2018: w m 1./2. Schuljahr 3./4. Schuljahr Name und Vorname des Antragstellers: _______________________________ Straße: _______________________________ Wohnort: _______________________________ Telefonnummer[n]: 1. _____________________________ 2. ________________________ Notfallnummer: _______________________________ Email: _______________________________ [Bitte Telefonnummer angeben, unter der Sie auch in dringenden Fällen zu erreichen sind] Bedingungen: Die Betreuungs- und Essensbeiträge sind von August 2017 bis einschließlich Juli 2018 zu entrichten (12 Monate). Der Betreuungsbeitrag beträgt für das erste Kind 45,00 € monatlich. Der Betreuungsbeitrag für Geschwisterkinder beträgt 35,00 € monatlich. Name Geschwisterkind: _____________________________________ Achtung: Geschwisterkind bedarf eigener Anmeldung! Der Beitrag für das Mittagessen beträgt 2,50 € pro Essen. Die Anmeldung verpflichtet in der Regel zur Teilnahme an fünf Tagen pro Woche. Die Betreuungsbeiträge und die Pauschale für das Mittagessen sind auch für Ferien- und Krankheitszeiten zu entrichten. Die Anmeldung des Kindes ist für ein Schuljahr verbindlich. Die Betreuungsbeiträge werden jeweils zum 01. eines Monats per Lastschriftverfahren eingezogen. Bitte ankreuzen: Falls Sie Leistungen zum Lebensunterhalt (Alg II/Sozialgeld) nach §§ 19 ff. des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch (SGB II), Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 27 ff. des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder Leistungen zum Lebensunterhalt nach §§ 2 oder 3 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylblG) erhalten und im Stadtgebiet Heinsberg wohnen, reduziert sich der Betreuungsbeitrag. Die Vorlage einer jeweils aktuellen Kopie des Bewilligungsbescheides ist zwingend erforderlich! Ich bin damit einverstanden, dass der Betreuungsbeitrag und die Kosten für das Mittagessen monatlich durch den Verein von meinem Konto abgebucht werden. Kontoinhaber: ______________________________________ Adresse Kontoinhaber: ______________________________________ (falls abweichend von Antragsteller) ______________________________________ Bankinstitut: ______________________________________ IBAN: ______________________________________ BIC: ______________________________________ Mit meiner Unterschrift erkenne ich an, dass ich für Kosten rechtspflichtig bin, die durch die unberechtigte Stornierung einer Abbuchung entstehen. Heinsberg, ________________ Datum _______________________________ Unterschrift Kontoinhaber Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Verbindlichkeit der Anmeldung für das gesamte Schuljahr und die daraus resultierenden Verpflichtungen an. Heinsberg, ________________ Datum ______________________________ Unterschrift Antragsteller Rückgabe des Antrags bis zum 01.02.2017
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