Anzeige über die Aufstellung von fliegenden Bauten

Aktenzeichen:
Betreiber:
Str. H-Nr.
PLZ Ort
Tel. Nr.:
Fax.. Nr.:
An
Landkreis Wittenberg
- Fachdienst Bauordnung Breitscheidstraße 3
06886 Wittenberg
Tel.
Fax.
03491 479 692
03491 479 675
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Anzeige über die Aufstellung von fliegenden Bauten
Hiermit zeige ich die Aufstellung von fliegenden Bauten nach § 75 Abs. 5 BauO LSA an.
Art der Anlage:
2
Größenangabe (LxBxH/ø):
Fläche (m ):
Aufstellort, Straße, H-Nr.:
Aufstellungszeitraum
Prüfbuch Az:
(Ausführungsgenehm.)
vom:
bis:
vom:
gültig bis:
ausstellende Behörde:
Inhaber der
Ausführungsgenehmigung:
(falls nicht mit dem Betreiber identisch)
Str. H-Nr.
.
PLZ Ort
Das Prüfbuch ist beigefügt / wird zur Gebrauchsabnahme vorgelegt. (Nichtzutreffendes streichen)
Zur Gebrauchsabnahme bereit (Datum, Uhrzeit) am/um:
_____________________________________________
(Datum, Unterschrift)

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