Anzeige nach § 13 Trinkwasserverordnung

Absender
Name, Vorname
Firma
Anschrift
PLZ / Ort
Anzeige nach § 13 Absatz 3 der
Trinkwasserverordnung
(Nutzung einer Wasseranlage mit
Nichttrinkwasserqualität)
(Vorwahl) Telefon / Fax / e-Mail
An (Stadt / Landkreis)
Strasse / Postfach
Ort
Standort der Anlage:
5. Ansprechpartner vor Ort:
Anschrift
(ggf. Titel) Name, Vorname
(Land:
PLZ, Ort
)
Anschrift
Gebäude / Gebäudeteil
PLZ / Ort
Telefon / Fax
2. Hiermit zeige ich Folgendes an:
Betrieb einer existierenden Anlage
Inbetriebnahme einer Anlage
W iederinbetriebnahme einer Anlage
Stilllegung einer Anlage
am/zum
____________________
a) W ie viele W ohneinheiten werden
mit Betriebswasser versorgt ?
b) W ie viele Verbraucher werden
mit Betriebswasser versorgt ?
Anzahl
ca. Anzahl
c) W ie hoch ist der geschätzte Betriebswasseranfall / Jahr ?
3. Herkunft des Betriebswassers:
Hausbrunnen
Dachablaufwasser
Oberflächenwasser
Grauwasser (aus Bad, Dusche,
6. Allgemeines:
ca. m3
d) Haben Sie einen W artungsvertrag abgeschlossen ?
ja
nein
Handwaschbe-
cken, Waschmaschine)
7. Wurden folgende Anforderungen beachtet:
:
Sonstiges
4. Herkunft des Nachspeisungswassers:
zentrale Trinkwasserversorgung
Sonstiges...............................................
e) W urde die Anlage von einer zertifizierten Fachfirma
installiert ?
j
a
nein
f) Sind die Rohrleitungen farblich abgehoben und die
Entnahmestellen deutlich mit der Aufschrift
„Betriebswasser - KEIN Trinkwasser" gekennnein
zeichnet (§17(2) TVO ; DIN 1988)? j
a
g) Erfolgt die W assernachspeisung aus der Trinkwasserversorgung ausschließlich mittels freiem
Auslauf ?
j
a
nein
Ort
Datum
Unterschrift

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