Aufnahmeantrag - bei der Gesellschaft für Gastroenterologie in

Vorstand
Prof. Gerken, Vorsitzender
PD Dr. Peitz - Schatzmeister
Dr. Greving –Stellvertretende Vorsitzende
Dr. Rehbehn - Schriftführer
PD Dr. Dechêne – junge Gastroenterologen
Geschäftsführung
Dr. Esther Wieland
E-Mail: [email protected]
Tel: 01578-2130663
Fax: 06224-827260
Antrag zur Aufnahme
in die Gesellschaft für Gastroenterologie in Nordrhein-Westfalen e.V.
(Bitte leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen)
Name: ____________________________
Geburtsdatum: _________________
Vorname:
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Geburtsort: __________________________
Titel:  Prof.  Priv.-Doz.  Dr. med.  Keinen  Sonstige: _____________
Dienststellung:
 Chefarzt  Oberarzt
 Rentner
 Assistenzarzt
 Niedergelassen
 Sonstige: _____________________________
Anschrift (dienstlich)
Krankenhaus:
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Fachklinik/Abteilung:
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Straße:
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PLZ/Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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Anschrift (privat)
Straße:
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PLZ/Ort:
_______________________________________
Telefon:
_______________________________________
E-Mail:
_______________________________________
Für Schriftverkehr nutzen Sie bitte meine  dienstliche /  private Anschrift!
Mitgliedsbeitrag:
Den jährlichen Mitgliedsbeitrag zahle ich per Lastschrift (bitte separate
Einzugsermächtigung ausfüllen und einreichen!)
______________________
Datum
________________________________________
Unterschrift / Stempel

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