Page 1 Amt für Liegenschaften und Wohnungswesen Abteilung

Vorname Nachname
Straße
PLZ Ort
Geburtsdatum
Wohngeldnummer
Amt für Liegenschaften und Wohnungswesen
Abteilung Wohngeld/Mietspiegel
Fahnenbergplatz 4
79098 Freiburg i. Br.
Vergünstigungen für den öffentlichen Nahverkehr (ÖPNV)
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich erhalte derzeit Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (WoGG).
Ich bitte Sie, mir für sechs Monate die Coupons für den vergünstigten Bezug der
RegioKarte Basis oder von 2x4-FahrtenKarten (Preisstufe 1) für den Zeitraum
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(von Monat/Jahr bis Monat/Jahr; z.B. 07/2017 bis 12/2017)
zuzusenden.
Ich versichere, dass ich keinen Zuschuss für eine Regio-Karte im Rahmen des Bildung- und
Teilhabepaketes und die Vergünstigung für den ÖPNV nicht bereits von anderer Stelle
beziehe. Ich verfüge über keinen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen G
und/oder aG, GI, H, Bl und verpflichte mich, die Karten ausschließlich persönlich zu nutzen
und nicht weiterzuverkaufen.
Mit freundlichen Grüßen
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Datum und Unterschrift Antragssteller/in / Gesetzliche/r Vertreter/in
Einwilligungserklärung
Zur Bearbeitung des Antrags ist es erforderlich, die Leistungsberechtigung zu prüfen. Ich
erkläre mich damit einverstanden, dass hierzu Vorname, Nachname, Anschrift und
Geburtsdatum sowie alle erforderlichen Daten zur Prüfung der Leistungsberechtigung im Amt
für Liegenschaften und Wohnungswesen genutzt werden.
Mir ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig erfolgt. Bei Verweigerung der Einwilligung
kann die Vergünstigung nicht gewährt werden, es sei denn die Leistungsberechtigung wird
anderweitig nachgewiesen (z.B. durch Vorlage des aktuellen Wohngeldbescheides). Mir ist
auch bekannt, dass die Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.
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Datum und Unterschrift Antragssteller/in / Gesetzliche/r Vertreter/in

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