Nadja Wollangk Rechtsanwältin Fragebogen für Mandanten Zur Erleichterung der Aufnahme eines neuen Mandats bitten wir Sie, den Fragebogen sorgfältig auszufüllen. Ihre Angaben sind durch die anwaltliche Pflicht der Verschwiegenheit geschützt. Name, Vorname (und Titel) Geburtsdatum/-ort Anschrift Telefon/Handy/Fax E-Mail-Adresse Rechtsschutzversicherung Name Nummer Versicherungsnehmer (wenn abweichend) Selbstbeteiligung Wie sollen wir mit Ihnen bevorzugt schriftlich korrespondieren? � per e-Mail � per Telefax � per Brief www.ra-wollangk.de Wie sind Sie auf unsere Kanzlei aufmerksam geworden? � Empfehlung von � Telefonbuch � Gelbe Seiten � Zeitungsanzeige � Homepage � Internet-Suchdienst, wenn ja, welcher? Einwilligung in die elektronische Kommunikation; zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Die im Rahmen dieser Angelegenheit benötigten Daten werden gespeichert. Zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten benötigen wir gem. § 4 I BDSG Ihre Einwilligung. Diese Einwilligung erteilen Sie mit Ihrer Unterschrift. Weiterhin willigen Sie ein, dass wir uns zum Zwecke der zeitgemäßen und effektiven Mandatsbearbeitung elektronischer Kommunikationsmittel, wie e.Consult WebAkte oder E-Mail, bedienen; dies betrifft sowohl die Kommunikation zwischen Anwaltskanzlei und Mandant als auch zwischen Anwaltskanzlei und Dritten, wie Behörden, Versicherungen, Gerichten usw. Gegenstand dieser Kommunikation können Daten, die dem Mandatsgeheimnis unterliegen, oder besondere Arten von Daten (§ 3 Abs. 9 BDSG) sein. Diese Erklärungen sind freiwillig und können jederzeit ohne Nachteile widerrufen werden. Ort______________________, den ________________Unterschrift _________________________ 2