Akademie für ärztliche Fortbildung - Ruhr

Akademie für medizinische Fortbildung
der Ärztekammer Westfalen-Lippe und
der Kassenärztlichen Vereinigung
Westfalen-Lippe
Postfach 40 67
48022 Münster
Fax: 0251 / 929 27 2240
E-Mail: [email protected]
Anmeldung
Hiermit melde ich mich zu der nachstehend genannten Veranstaltung verbindlich an:
Fortbildungstage für PJ’ler
Schnupperkurs im Rahmen der 71. Fort- und
Weiterbildungswoche auf Borkum
Vom 29. April bis 5. Mai 2017
Nordseeinsel Borkum
Name:_____________________________________Vorname:_______________________________
Geb.-Datum:_______________________________Geburtsort:______________________________
Straße, Hausnr. (Privat):______________________________________________________________
Ort (Privat):_________________________________Tel. (Privat):_____________________________
E-Mail: ____________________________________________________________________________
Ich bin Medizinstudent/in im Praktischen Jahr (PJ) und an der folgenden Universität
immatrikuliert:
Private Universität Witten/Herdecke
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Ruhr-Universität Bochum
Andere: ______________________________
Ich bin mit der Weitergabe meiner Adresse an anfragende Stellen (z. B. zwecks Bildung von
Fahrgemeinschaften) oder an Anfragende im Zusammenhang mit der o. g. Veranstaltung
einverstanden.
ja
nein
_______________________________
(Ort/Datum)
____________________________________
(Unterschrift)/srö

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