様式第 1 号（第 3 条第 1 項関係） 屋 外 （表） 広 告 物 許 可 申 請 書 ※ 年 潮来市長 月 日 様 申請者住所 氏 名 電話番号 茨城県屋外広告物条例第 条 ㊞ ( ) ― 項の規定による許可を受けたいので，申請します。 住所 氏名 工 事 施 工 者 電話番号( 屋外広告業の登録 ・ ・ ) ― 第 号 住所 管 理 氏名 者 電話番号( 屋外広告業の登録等 種類 数量 表示期間 表 示 ・ ・ ・ ～ ・ ・ ) ― 第 号 表 ・ 示 照明の種類 場 光源の点滅 所 材料 色 塗装 彩 (用途地域名 ) 広告物相互間の距離 物 位置 件 メートル 道路・鉄道の路端からの距離(路線名 から) メートル 信号機からの距離 メートル 道路標識からの距離 メートル 高 さ 縦 横 面 数 合計面積 数 量 規格 地 域 区 分 既設の広告物 メートル 禁止地域(第 メートル 種禁止地域) 数量 合計表示総面積(表示総面積の合計) 建築基準法 要 確認済 道路法に 要 による工作 ・ ・ よる占用 ・ 物確認 不要 申請中 許可 不要 メートル 許可地域(第 平方メートル 種許可地域) 許可済 その他法 ・ 令による 申請中 許可等 平方メートル 要 法令名 許可等済 ・ ・ 不要 申請中 添付書類 設置場所の見取図，仕様書，意匠図，構造図，他法令による許可書の写し( )，設置場所の写真，模写 図，建築物との位置関係等を明らかにした図面(建築物利用広告の場合)，既に設置している近隣店舗等案内広告の 設置場所を示した図面(近隣店舗等案内広告の場合) ※手数料 ※決 裁 注意 ※算出基礎 決裁権者 回 議 担当者 1 この様式中，該当する文字を○で囲んでください。 2 ※の欄は，申請者において記入しないでください。 3 野立広告物，アーチ，広告幕，照明広告，電光ニュース及び近隣店舗等案内広告については，設置場 所ごとに申請してください。 4 色彩の欄は， 色彩が許可基準となる場合に表示面積の 4 分の 1 を超えて使用する色彩のマンセル値を 記入して下さい。 (裏) ※ 許 許 可 期 限 許可年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 指 令 番 号 可 整 理 条 件 収 入 証 紙貼付欄
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