様式第１号 （第 1 面） 産 業 廃 棄 物 処 理 計 画 書 平成２９年 １月 １日 福岡市長 様 申請者 住所 福岡市中央区天神○－×－○ 氏名 （株）●▲産業 代表取締役 福岡 太郎 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 電話番号 ０９２－７１１－○×○× 福岡市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第２３条の規定により，県外産業廃棄物を福岡市内で処分 するにあたって，処理計画を定めましたので，関係書類及び図面を添えて提出します。 県 外 産 業 廃 棄 物 を 生 ず る 事 業 場 の 住 所 ▲▲県■■市１－２－３ 県外産業廃棄物を福岡 市 内 に 運 搬 す る 期 間 平成２９年 ４月１日 特 廃 別 棄 管 物 理 の 産 有 業 無 有 ・ 無 石 廃 綿 棄 含 物 有 の 産 有 業 無 有 ・ 無 県外産業廃棄物を福岡市 内において処分する理由 ～ 平成２９年 ６月３０日 排出事業場付近に適切な処分場がないため 県 外 産 業 廃 棄 物に 含ま れる 放射性物質の測定・管理方法 要綱第５条第３項第３号に該当しない 要 綱 第 ５ 条 第 ３ 項 第 ３ 号 に 掲 げ る 場 合 に 限 る 。 排 出 事 業 場 に お け る 責 任 者 の 職 ・ 氏 名 電 話 番 号 職 名 課長 電 話 番 号 添付資料 ・県外産業廃棄物の性状を明らかにする書類 ・県外産業廃棄物の処理工程図 氏 名 福岡 花子 ０９２－７１１－○△□× 様式第１号 （第 ２ 面） 産業廃棄物の種類 発生量※ 福岡市内に運搬 する収集運搬業 者名 福岡市外 福岡市外処理量の内訳 福岡市内 福岡市内処理量の内訳 処理量 処理量 再生 中間 最終 再生 中間 最終 利用 処理 処分 利用 処理 処分 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 50 30 0 30 0 20 0 0 20 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 がれき類 がれき類 （石綿含有産業廃棄物） 0 0 0 10 0 0 10 t t t t t t t t t 3 2 0 2 1 0 0 0 0 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 10 10 0 10 0 0 0 0 0 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 施設の所在地 埋立 福岡市東区×－△－○ ×●工業（有） ■▲環境（株） 0 福岡市内において県外産業 廃棄物を処分する業者名 ×●工業（有） ■▲環境（株） 10 福岡市内 における 処分方法 埋立 福岡市東区×－△－○ 廃プラスチック類 木くず 市外の処分業者で処理する産業廃棄物 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 についても記入してください。 t,m3 t,m3 t,m3 t,m3 ※発生量については福岡市搬入分の産業廃棄物の種類だけでなく，それを排出する工程で発生する全ての産業廃棄物の発生量を種類ごとに記載すること。
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