様式１−１（３月末更新用） 旧 ICｶ ｰﾄ ﾞNo. 8500 岡山県電子入札用電子証明書 発行失効 申請書（新暗号方式） 岡 山 県 知 事 殿 岡山県及び市町村等が実施する電子入札に使用する電子証明書について、新暗号方式での証明書発行 及び現行証明書の失効を「岡山県電子入札共通基盤ｼｽﾃﾑ電子証明書発行要領」に基づき、下記により申 請します。 申請年月日 入札使用有無 記載事項 年 岡山県 日 岡山市・倉敷市・津山市・笠岡市・総社市・高梁市・備前市 有 ・ 無 ・ 新規 瀬戸内市・赤磐市・真庭市・美作市・浅口市・早島町・鏡野町 勝央町・久米南町・美咲町 更新での内容変更は受付けておりませ ん。事前に変更いただくか、新カード 到着後に変更をしてください。 発行する証明書内容（新ICｶｰﾄﾞ） ※すべて記入してください (ﾌﾘｶﾞﾅ) 記 入 く だ さ い (商号又は 名称） 〒 会社の住所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 役職 生年月日 住所 建設業許可番号 業者番号 電話番号 印 〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 大・昭・平 ＦＡＸ番号 メールアドレス 年 月 日 建設業許可番号等 電話番号 。 電話番号及び ＦＡＸ番号 カ 更 新 ド で のの 内内 容容 を 変 確更 認は の受 上付 で け 右 て 太お 枠 り 欄 ま に せ ご ん 。 氏名 代表者 氏名 及び 住所等 月 ー 商号 又は 名称 平成 い ず れ か に ○ − − − − ＦＡＸ番号 ＠ ＠ （代理人が申し込む場合記載してください） 商号及び名称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 代理人氏名 及び住所 住所 電話番号 （添付書類に記載されている住所（免許証の写し等）を記載） − − 注１ 商号又は名称の印は、使用印を押印してください。 注２ 申込者（代表者もしくは代理人）本人であることを確認できるもの（免許証の写し等）を添付 してください。なお、代理人による申し込みには委任状が必要です。 別途送付希望先 〒 ※以下県記入欄 備考欄： 請求書のみ / カードのみ / 両方 宛名
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