受付番号
－
一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 入 札
参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 物 品 購 入 等 )
平成２９年度において、貴市・組合で行われる物品の購入等に係る競争入札に参加する資
格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については､事実と相違ないことを誓約します。
平成２９年３月
日立市長
日立市公営企業管理者
日立・高萩広域下水道組合管理者
（申請先に○をつけて下さい）
１
申
請
者
殿
郵
住
便
番
ふ
り
が
号 〒
所
な
商号又は名称
ふ
り
が
実
な
代
表
者
電話(市外局番)
フ ァッ ク ス
メールアドレス
郵
便
番
住
ふ
２
支店・営業所等
(契約の権限を委任する場合)
日
印
㊞
号 〒
所
り
が
な
商号又は名称
ふ
り
が
な
受
任
者
電話(市外局番)
フ ァッ ク ス
メールアドレス
受任者使用印
し
㊞

誓 約 書

誓約書(様式第3号)

25KB