Rythmique2017 月例研修会受講申込書

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リトミック研究センター広島第一支局　支局長：田坂満史
〒７３９－１７３４　広島市安佐北区口田３－１４－３
[email protected]
住所
メールアドレス
電話/ＦＡＸ
０８２－８４５－０１８６
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リトミック研究センター本部
本部ホームページの「指導法を学びたい方へ」をご参照ください
①受講申込
・ＦＡＸ又は郵送による申込 ---- 受講申込書をＦＡＸ又は郵送してください
下記の申込書をプリントアウトの上、申し込みをお願いたします
又、メール、電話等にて、氏名・住所・電話番号（携帯優先）を広島第一支局宛ご連絡いただければ、
「春季講習会・月例研修会のご案内」の印刷物をお送りいたします　・メールによる申込----　月例研修会申込と明記の上、氏名・住所他申込書の内容をご連絡ください
申込書を写真メールで送っていただいても結構です
②受講料の払い込み
受講料４１,０４０円を、銀行・郵便局から振り込むか、現金書留（申込書同封）でお送りください
＜郵便振替口座＞　０１３５０-３-８５９２３
リトミック研究センター広島第一支局
＜銀行振込口座＞　広島銀行高陽南支店（普）３０８７８７７　リトミック研究センター田坂満史（たさかみつし）
③受講料ご入金の後、受講案内を返信いたします　（メールアドレス、電話番号は必ずご記入ください）
きりとり
Rythmique２０１７ ★月例研修会受講申込書★
申込日：２０年　月　日
受講希望会場（どちらかに○印）
広島会場　・福山会場
ふりがな
生年月日（西暦）
氏
名
月
年
日
自〒
宅
住
所
★電話（携帯優先）（　）　－
FAX（　）　－
★メールアドレス＝
□一般勤務先／学校名
□学生（必ずご記入下さい）
＜受講目的＞
応募媒体 □ＤＭ
納　入
方　法
□職場、学校の推薦 □ホームページ □広告　□会員紹介 (紹介者)
郵便振替　／　銀行振込　（　月　日）・現金書留
領収証
発行先
本人・勤務先
※[個人情報に関するご案内]
ご記入いただいたお名前、ご住所，電話番号等の個人情報に該当するものは、当センターの本部、支局からの機関誌送付、
ご案内、ご連絡に限って使用いたします。

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