第２２回中原中也賞 応募用紙 ① 郵 便 番 号 ② 住 〒 所 ふ り が な ③ 本 名 ④ 性 別 ⑤ 年 齢 ⑥ 電 話 番 号 歳 ふ り が な ⑦ 詩集タイトル ふ り が な ⑧ 著 ⑨ 者 名 刊行年月日 平成 年 月 日 ※刊行年月日が平成 27 年 12 月 1 日から平成 28 年 11 月 30 日までの詩集が対象 上記事項を記入し、著者本人が、同じ詩集３部を下記送付先へ送付してください。 ※送付された詩集は返却されません。 ※受領書を希望される場合は、受領書送付先を記入した郵便はがきを同封してください。 応募締切：平成２８年１２月１１日（日） （当日消印有効） ■送付先 〒７５３－００５６ ■中原中也賞に関するお問い合わせ 〒753-8650 山口県山口市亀山町２番１号 山口県山口市湯田温泉１丁目１１番２１号 山口市ふるさと創生部文化交流課内 中原中也賞事務局 中原中也記念館 ※「中原中也賞応募」と封筒に朱書してください。 TEL 083-934-2717 FAX 083-934-2670
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