別紙様式 福岡市消費生活審議会公募委員 応募用紙 ふりがな 性 別 氏 男 ・ 女 名 （いずれかを○で囲む） 生年月日 （〒 現 住 所 連絡先電話番号 （ 職 年 － 福岡市 月 ） 日（ 歳）【平成29年4月1日現在】 区 ） （ － ） － 業 名 称 年 年 年 年 年 国や地方自治体 の審議会委員， モニター等の経歴 内 容 年 年 年 年 年 その他の活動の 経験 応 募 理 期 間 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 期 間 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 由 【記入上の注意事項】 １ 年齢は，平成２９年４月１日（委嘱予定日）現在で記入してください。 ２ 審議会には，協議会，懇話会等を含みます。 ３ その他の活動欄には，環境，教育，地域，福祉，文化関係，消費生活に関する個人活動， 研究，団体・グループ等への参加状況等を記入してください。
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