物 品 等 見 積 （ 入 札 ） 参 加 願い 平成 鹿児島県天城町長 年 月 日 殿 住 所 社名又は名称 代表者氏名 印 貴町が行う平成２９年度の物品等の購入，修繕にかかる（入札）に参加したいので，関 係書類を添えて申請いたします。 記 添付書類 ２．入札参加資格審査申請書 ３．営業概要書 ４．誓約書 ５．使用印鑑届 ６．別紙（名簿） ・印鑑証明（写し可） ・納税証明書（国税、県税、市町村税） 写し可 （完納証明書：町内業者） 受付期限 平成２９年２月１日～平成２９年３月３１日まで 提 出 先 天城町会計課 〒 ８９１－７６９２ 住 所 TEL （０９９７－８５－５３５２） 鹿児島県大島郡天城町平土野２６９１－１ -1- 入札参加資格審査申請書 年 鹿児島県天城町長 月 日 様 申請者 主たる営業所の 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 電 話 番 印 号 貴町が行う物品の購入、修繕及び業務の委託等に係る指名競争入札に参加したいので、関 係書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ない ことを誓約します。 記 入札参加希望種目等 種 目 種 類 -2- 特約又は代理し て い る 会 社 名 営 業 概 要 書 営業形態 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 本 社 電話 電話 所 在 地 県内の支 社支店及 び営業所 電話 電話 特約又は代理し 営業種目 営業年数 ている会社名 創 業 年 月 転 年 月 廃 業（休業） 日から 年 月 現組織へ変更 日まで 資 本 金 又 は 元 入 金 経 営 前々年度 前年度 従業員数 事 務 営 業 その他 百万円 年 間 売 上 高 百万円 人 人 人 計 人 規 模 設 備 機械機具類 保有台数 運搬機具類 そ の 他 の 保 有 台 数 施 設 等 千円 千円 千円 区 分 前 年 度 前 々 年 度 県 と の 取 引 実 績 取引品目 取引実績 主 要 取 引 先 等 取 引 先 取 取引金融機関名 記 事 -3- 引 品 目 前年度の取引実績 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、天城町物品購入等入札参加資格審査要綱（以下「要綱」という。 ）第４条に規定す る審査のため、下記の事項について、天城町長が徳之島警察署長に照会することを承諾 し、照会で確認された情報は、今後、私が天城町と行う他の契約等における身分確認に利 用することに同意します。 記 １ 自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当する者ではありません。 （１） 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号。以下「法」という。 ）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 ） （２） 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目 的をもって、暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴 力団員を利用している者 （３） 暴力団又は暴力団員に対して、いかなる名義をもってするかを問わず、金銭、物 品その他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積 極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 （４） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 （５） 暴力団又は暴力団員であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利 用している者 ２ 暴力団又は暴力団員が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人で はありません。 年 月 日 鹿児島県天城町長 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 注１ 自己及び自社の役員等の名簿（別紙）を添付してください。 ※ 「役員等」とは、要綱第２条第５号に規定する者をいいます。 （次に掲げるとおり） ア 法人にあっては、役員（非常勤の者を含む。）、支配人、営業所等を代表する者その他いかなる名 称を有するものであるかを問わず、法人の経営を行う役職にある者又は実質的にその経営を支配してい る者 イ 法人格を有しない団体にあっては、代表者、理事その他アに掲げる者と同等の責任を有する者 ウ 個人にあっては、その者、営業所等を代表する者その他いかなる名称を有するものであるかを問わず その経営を行う役職にある者又は実質的にその経営を支配している者 ２ 支店・営業所等に委任される場合は、自己及び自社の役員等の名簿に受任者の氏名等も記載して ください。 -4- 使 用 印 鑑 届 上記の印鑑を、入札への参加、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため使用し たいのでお届けします。 平成 住 年 月 日 所 商号又は名称 代表者氏名 契約担当者 印 殿 -5- （別紙） 自己及び自社の役員等の名簿 氏 名 又 は 名 称 住所又は主たる事務所の所在地 役 注１ 職 名 （ふりがな） 氏 名 性 別 生 年 月 日 住 所 代表者も含めて記載してください。（支店・営業所等に委任される場合は、受任者の氏名等も記載してください。） ２ 記入欄が不足する場合は、適宜追加してください。 ３ この名簿に記載されている個人情報については、要綱第４条に規定する審査に必要な範囲内で、他の行政庁に情報 提供することになりますので、各人の同意を得た上で記載してください。 -6-
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