（用紙Ａ４）
業者番号（市が記入します） 1 0
受付番号（市が記入します）
商号又は名称
資 本 関 係 等 の あ る 会 社 調 書（「建設工事」・「測量、建設コンサル等」・「物品、業務委託」共通）
◆ 親会社（会社法第２条第４号の規定によるもの）
1 業者番号（市が記入します） 1 0
更生会社・再生手続中の会社
本店電話番号（代表）
商号又は名称
本店住所
本店電話番号（代表）
2 業者番号（市が記入します） 1 0
更生会社・再生手続中の会社
商号又は名称
本店住所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
◆ 子会社（会社法第２条第３号の規定による子会社）、親会社を同じくする子会社同士の関係にある会社
業者番号（市が記入します）
商号又は名称
業者番号（市が記入します）
1 0
11 1 0
1 0
12 1 0
1 0
13 1 0
1 0
14 1 0
1 0
15 1 0
1 0
16 1 0
1 0
17 1 0
1 0
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1 0
19 1 0
1 0
20 1 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
◆ 他の会社の役員を兼任している役員 及び 血族等が他の会社の役員を務める役員に関する事項
該当役員
兼任先の会社　又は　血族等が役員を務める会社（自社を除く）
自社での役職名 氏　名
業者番号（市が記入します）
商号又は名称
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
商号又は名称
兼任先での役職名
又は血族等の役職名
【留意事項】 １．本調書は、申請日現在で作成すること。
２．役職名には、「代表取締役」、「取締役」（社外取締役を含む）、「管財人」、又は「執行役」（代表執行役を含む。）のいずれかを記載する。「監査役」、「執行役員」等は役員に該当しない。
３．「該当役員との関係」欄には、「本人兼任」、血族の「父母」、「子」、「兄弟姉妹」、姻族の「配偶者」のいずれかを記載する。左記以外は、記載しない。
該当役員
との関係

誓 約 書

誓 約 書

誓約書(様式第3号)

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