船舶乗組員採用試験受験願書 平成 受 験 職 種 甲 板 年 月 日提出 員 (ふ り が な ) 氏 生 名 年 月 住 日 所 昭和・平成 年 月 日生 （ 歳） 〒 ※ ﾏﾝｼｮﾝ名 、 ｱﾊﾟｰﾄ名 、 寮 名 も 記入する。 電 話 番 号 ※携帯電話可 受 験 資 格 ※ い ず れ か に 「 ﾚ」 を 入 れ る 。 提 出 書 ※ 確 認 の た め 「 ﾚ」 を入れる。 類 □ 募集要領「４．受験資格」の①に該当する □ 募集要領「４．受験資格」の②に該当する □ 履歴書 □ 写真 □ 最終学校卒業（見込）証明書 □ 修了（見込）証明書 □ 単位習得（見込）証明書 □ 海技免状の写し（既取得者のみ） □ 健康診断書（指定様式で受診） □ 最終学校成績証明書 （上記住所・電話番号と異なる場合のみ記入） 合格通知 〒 連 絡 先 ＴＥＬ 受 付 印 受験番号
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