Klinisches Informationsblatt: MRT-Expertenbefundung während MS

Klinisches Informationsblatt:
MRT-Expertenbefundung während MS-Therapie
Kontaktinformation des Einsenders:
Name des verantwortlichen Arztes:
Name & Kontaktinformation der Klinik und Abteilung:
Versandadresse:
Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie
Stichwort MS MRT-Zweitbefundung
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Telefon: 0511-532-6654
Fax:
0511-532-5876
Email: [email protected]
Telefon:
E- mail :
Klinische Informationen:
1.MS- Diagnose (Datum)
2. Medizinische Vorgeschichte,
aktuelle klinische Symptome
3.
a. Vorherige MS- Therapie(n):
b. Immunsuppressive oder
modulierende Therapien für
andere Erkrankungen:
4.
a. Start:
b. Ende der gegenwärtigen MSTherapie:
5. Zusätzliche klinische Information(en)