（様式第15号） 平成 年 月 日 長田区長 あて 住所 申請書等に記入している住所・団体･代表者氏名を記入してください。 申 請 者 神戸市長田区○○通･･････ 団体名 ○○○協議会 代表者 神戸 太郎 （連絡先） 〒 印 ×××―△△△△ 担当者氏名 長田 花子 長田区地域づくり活動助成金交付請求書 平成 年 月 日付神長総ま第 号で交付額確定通知を受けました長田区地域づくり活動助成 金を、下記のとおり請求いたします。 記 原則、申請者と振込みを希望する口座の名義人は同じものをご記入ください。 口座名義人が異なる場合（口座名義人が団体会計の場合も含む）は、別途委任状が必 要となりますので、担当者までご一報のほどお願いします。 （※太線内をご記入ください） 請求金額 ￥ １２３，４５６－ 活動名 銀行名 口座名義はカナで記入してください。 「 ﾞ 」や「 ﾟ 」は一文字としてご記入ください。 △△銀行 支店名 ××× 支店 預金種目 1．普通 2．当座 口座番号 ○○○○○○○○ 口座名義 （カナ） マ ル マ ル マ ル キ ョ ウ キ ﾞ ＊30字を 超える場 合、31字 以下は省 略 コ ウ ヘ ﾞ カ イ タ ロ ウ （注1） 口座名義は、請求者と同一の名義であること。他人（親族も含みます。）の口座に振込む場合 別途、委任状（受領委任）が必要です。 （注2） 受領委任をされる場合には、上の太枠内を斜線で消してください。
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