第１号様式（第６条関係） 学童クラブ利用申請書 区営：千代田区長 民営：各学童クラブにお問 い合わせください。 保 様 護 学童クラブの利用を申請します。 ふ り が な 氏 ち 名 平成 29 年 よ だ まなぶ 千代田 学 話 ●●（●●●●）●●●● ＜第１希望＞ ※母 0時間 ＡＡＡＡＡＡ学童クラブ ＜第２希望＞希望しない・希望する（ＢＢＢＢＢＢ学童クラブ） ＜第３希望＞希望しない・希望する（ＣＣＣＣＣＣ学童クラブ） 二番町こどもクラブ・ポピンズアフタースクール一番町 グローバルキッズ飯田橋学童クラブを希望する場合は、 右の欄にご記入ください。 ちよだ さくら ふりがな 児 氏 名 7 日 〒●●●-●●●● 住 所 ●●●●●●●●● ●-●-●-●●● 者 電 希望する 学童クラブ 1 月 夜間保育を 男 生年月日 ・ 女 学校・新学年 千代田 さくら 45分 父 0時間 50分 で 母 0時間 55分 所 父 1時間 00分 時 母 1時間 05分 ※ 父 1時間 00分 の 要 間 勤 務 地 か ら 学 童 ク ラ ブ ま 希望しない・希望する 平成 22 年 4 月 2 日 ●●●小学校 １年生 童 申請時 の状況 同 居 の 家 族 等 ( 入 会 児 童 を 除 く 小学校 ふ り が な 氏 名 ち よ だ まなぶ ち よ だ ゆう ち よ だ げん 千代田 学 千代田 遊 千代田 験 年在学( 学童クラブ在籍) 年 齢 本人と の続柄 30 父 ●●●商事 28 母 ●●●文具 3 弟 ●●●保育園 備 ●●●保育園 在園 考（勤務先・学校名等） ) ふ 問 合 せ ① 連 絡 先 ② 申 請 理 由 り 氏 が な 連絡先電話番号 名 ち よ だ ゆう ち よ だ まなぶ 千代田 遊 千代田 学 ℡ 000（ 0000 ）0000 ℡ 0000 ）0000 00（ 該当するところに○をしてください 勤務先（ ） 自宅・携帯電話 勤務先（内線00000 呼び出し） 自宅・携帯電話 入会を希望する理由（具体的に記入してください。） 保護者は、就労により昼間、子どもの世話ができない状況のため。 ○住所は、住民票記載の住所をご記入ください。 ○学年・年齢等は、 平成29年 4月 1日現在でご記入ください。 ○入会希望児童が「身体障害者手帳」または「愛の手帳」をお持ちの場合は、お申し出ください。その他、特別な配 慮が必要と思われる場合も、ご相談ください。 ○「同居の家族等」の欄には、親族他、同居する方全員をご記入ください。大人の方については、備考欄に、入会希 望児童の保育にあたれない理由をご記入ください。 ○問合せ連絡先には、日中の連絡が可能な電話番号をご記入下さい。 ○本申請書に記載された個人情報については、「学童クラブ事業」実施以外の目的で利用することはありません。 ○第２希望・第３希望の記入は年度当初の申込み時のみ記入してください。 ※保護者が複数の場合、各所要時間を記入してください。
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