職長・安全衛生責任者教育（初任時） 受 講 申 込 書 平成 年 月 日 帯広地方職業能力開発協会長 様 下記のとおり申し込みいたします。 ※受付番号 ふ り が な 写真添付 氏 縦 3㎝ ×2.5㎝ 申 請 前 6ヶ月 以 内 に撮 影 した上 半身脱帽、無 背景 名 生 年 月 日 本 籍 昭和 平成 年 月 日生 地 （都道府県名） 〒 現 住 所 TEL 会社名 勤 務 先 所在地 担当者名 〒 － TEL 業 種 建設業 備 考 FAX 製造業 電気業 その他 （ ※修了証番号 ※修了証交付年月日 ） 平成 年 月 号 日 2/10（ 金 ）ま で に 受 講 申 込 書 ・写 真 2 枚 ・受 講 料 を 添 え て 現 金 書 留 又 は持 参 し 、お 申込み下さい。 注 ： ※ 印 欄 は記 入 しないでくだ さい。 個 人 情 報 につきま しては、 当 会 が安 全 に管 理 し、 本 講 習 の修 了 証 発 行 以 外 には 使 用 いた しません。
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