様式第1号（第4条関係）

様式第１号（第４条関係）
平成
山梨市長
年
月
日
様
行政区・団体
申請者住所
山梨市
申請者氏名
印
電話番号（
）
山梨市ごみ減量（有価物回収）報奨金交付申請書
山梨市ごみ減量（有価物回収）報奨金交付要綱第４条の規定により、報奨金を交付
されたく申請します。
記
１．報奨金交付申請額
金
円
kg×50 円／10kg=
２．報奨金交付基準額
円
３．報奨金振込先
金融機関
（支店
名）
(
４．添
)
付
書
類
種
別
普
通
・
当
座
口
座
番
（
号
フ
口
(
回収業者の計量証明書等。
リガナ）
座名義人
)

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