かかりつけ医療機関
【Doctors and Hospitals Information】
お子様氏名
Child's name
記入日
Date
年
year
月
month
日
day
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□小児科(内科)Pediatrics　□耳鼻科Otolaryngology　□歯科Dentistry　□皮膚科Dermatology　□外科Surgery
担当医
Primary
Doctor
病院名
Hospital name
住所
Address
TEL
最寄駅
Station
)　－
線
Line
電車
Train
バス
Bus
(　バスNo.
Bus No.
運行会社
bus
company
駅
Station
行き先
Toward
出口
Exit
停下車
Bus
stop
備考
Remarks
Health insurance card number
<地図>（ご自宅～かかりつけ医療機関）
徒歩
Walk
分
Minutes
徒歩
Walk
分
Minutes

送迎先 【Pickup and Drop

通園通学先 【Day-care center Kindergarten School】

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年 組在籍 氏名 平成 年 月 日 曜日

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