アライブウィンタースクール 2016 for junior high school students 参加申込書・同意書 氏名 （アルファベット） 氏名（漢字） Sex Male 性別 男 ・ ・ Female 女 Date of birth 生年月日（西暦） 年 月 日 （ 才） 中学 年生 中学校名 Address 〒 − 住所 Phone Fax 自宅電話番号 ファックス Mobile Phone （ 本人 ・ 父 ・ 母 ・ その他 ） 携帯電話番号 Name of parent/s Emergency contact 保護者氏名 緊急連絡先 最近興味のある事 留学について 将来、留学を 考えている ・ 考えていない ・ わからない 総合計学習期間 年Years 月Months なしNone 英語歴 塾 ・ 英語教室で 年間 ・ ヶ月 学んでいる 英検（ 級） JAPEC（ 級） その他（ ） 帰国子女（国名： 年数： ） 伸ばしたいところ （特に気にしている点 に○をつけてくださ スピーキング ・ リスニング ・ 学校の試験 ・ 文法 ・ 文法読解 ・ ボキャブラリーを増やす ・ その他 い） 参加費 （4日間のプログラム 16,000円（消費税込） となります） 振込先 三菱東京UFJ銀行（普） 0223789 今池支店（株）アライブ ※ 募集案内及びアライブイベント規約の内容・主旨に賛同した上でのお申し込みをお願いいたします。 イベント規約をお持ちでない方はお手数ですが、各校にお問い合わせください。 ※ 必ず料金を添えてお申込ください。遠方の方でお振込みをご希望の場合は申込用紙を持参もしくは、 ファックスにて本山校（FAX: 052-753-7412）へお申込みください。 ※ 参加をキャンセルされる場合には、12月12日（月）よりキャンセル料が発生しますのでご注意ください。
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