香川県立農業大学校学則 第６号様式
受
講
願
書
年
月
日
香川県立農業大学校長 殿
〒
住
所
ふ り が な
氏
名
生年月日
年
月
日
電話番号
香川県立農業大学校の技術研修科において受講したいので、香川県立農業大学校
学則第２３条の規定により提出します。
１ 研修の名称
農業機械利用技能者養成研修
２ 研修の期間
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
香川県立農業大学校管理運営要綱 第１１号様式
履
歴
書
ふ り が な
氏
名
中 退
修 了
最終学歴
職
卒 業
業
資格及び免許
種
家
類
取
得
年
業
区
分
農
業
そ の 他
経
営
規
模
月
平成２９年度大特・けん引研修希望調査書
大特・けん引免許技能試験は、①第５水曜日（祝祭日除く）に実施、②１回の試験人数は２０名
以内ですので、申し込み者数が定員を上回った場合調整が必要となります。
つきましては、人数調整を行う必要が生じた時の参考とするため、下記にご回答ください。
氏名
連絡先電話番号
該当に○
をしてく
ださい
区分
該当する項目に記入してください。
作付品目・規模等を記入してください
認定農業者
備考
認定書類の写し
を添付してくださ
い
認定新規就農者
法人等名:
集落営農法人等 代表者名:
構成員
電話番号:
組織内での受講順位:
構成員名簿を添
付してください
法人名:
農地所有適格法 代表者名:
人従業員
電話番号:
組織内での受講順位:
雇用されている
ことがわかる書類
の写しを添付して
ください（保険証
等）
農の雇用通知書
の写しを添付して
ください
詳細に記入して
ください
農の雇用事業対象者ですか：
①はい ②いいえ
上記以外
受講理由等を記入してください
{ }内に職業等
を記入してくだ
さい
受講
希望
時期
該当に○を
付けてくださ
い。
第１希望
：
５月・８月・１１月・１月・いつでも良い
第２希望
：
５月・８月・１１月・１月・いつでも良い
第３希望
：
５月・８月・１１月・１月・いつでも良い
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