（別紙様式） 平成２８年度第４回山形県認知症介護基礎研修受講申込書 平成 年 月 日 １ 施設・事業所名 設置機関(法人)名 印 事業所名及び代表者 事 業 所 番 号 事 業 所 種 別 特養、老健、訪問介護、通所介護、GH、小規模多機能、看護小規模多機能型、その他（ 施 設 住 所 及 び 〒 電 話 番 号 ＴＥＬ 担 当 者 職 ・氏 名 ＴＥＬ ） ２ 受講希望者 （ふりがな） 氏 名 自 宅 住 所 〒 及び電話番号 性 ＴＥＬ 別 男 ・ 女 生 年 月 日 昭・平 年 月 日 現在の職名 従事業務 (主 なもの) 特養、老健、訪問介護、通所介護、GH、小規模多機能、看護小規模多機能型、その他（ 期 間 介護業務従事年数 ※平成２９年１月 1 日現在の年数を記入 願います。 （通算従事年月） 年 月 受講目的 （いずれかひとつに○） 通算期間 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 昭・平 年 月～昭・平 年 月 年 月 ） 施設・事業所名 １．認知症介護に関するスキルアップのため ２．その他（具体的な理由： 申し込みは封書のみの受付とし、ＦＡＸでは受け付けません。 ）
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