第９号様式（第12条、第15条、第34条関係）
身　体　に　関　す　る　証　明　書
本籍地
大分県
（都道府県名）
氏
豊後　豊子
現住所
大分市○○町○丁目1-1
名
昭和　４６　年　○　月　○　日生
右
視　力
右（　）
矯　正
左
左（　）
聴　力
既往症及
び現症に
ついて｡
※医師に所見を求める項目は視力、聴力、既往症及び現症
についての欄のみで可。
上記のとおり診断する。
公的機関とは雇用関係の健康診
断を受けられる医療機関となる。
年　月　日
例：大分市　成人病検診センター
公的機関 （
）
（　○○認定こども園 ）園医・嘱託医 住　所 ※医院住所
又は
園医・嘱託医
氏　名 ※医師の氏名・印
㊞　※受診は公的医療機関または幼稚園の園医、保育所等の嘱託医のいる医院で
受診してください。

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