記入例 - 甲府市

（様式第６号）
記入例
後期高齢者医療　再交付申請書
提
出
す
る
方
の
内
容
甲府花子
届出者名
届出者住所
被保険者番号
被
保
険
者
本
人
の
内
容
被
保
険
者
甲府市○○町○番○○号
〇〇〇〇○
フリガナ
コウフ　タロウ
氏名
甲府　太郎
本人との関係
子
連絡先
電話番号
０５５-〇〇〇-〇〇〇〇
不明の場合は、
空欄でも可
個人番号
個人番号の記入については、
ＨＰ内「後期高齢者医療制度
におけるマイナンバー（個人
番号）の取扱いについて」を
ご確認ください。
生年月日明治・大正・昭和　〇〇年△△月□□日
住所
甲府市丸の内１丁目〇番〇号
後期高齢者医療被保険者証
証等の再交付
後期高齢者医療特定疾病療養受療証
再交付を希望する証の種類
にチェックをしてください。
限度額適用・標準負担額減額認定証
その他（　）
１．紛失
申請の理由
２．き損
申請理由を選んで○で囲んでください。
３．その他（　）
山梨県後期高齢者医療広域連合長　様
上記のとおり
後期高齢者医療被保険者証
後期高齢者特定疾病療養受療証
限度額適用・標準負担額減額認定証
の再交付を申請します。
平成〇〇年□□月△△日
申請日を記入して
ください。
住　所
甲府市丸の内１丁目〇番〇号
申請者
氏　名
持ちもの
・届出者の身分証明書（運転免許証など）
・被保険者本人の印鑑（スタンプ印不可）
◎被保険者本人と同住所別世帯の方が申請する場合は、上記に
加えて次のものをお持ちください。
・届出者の印鑑
※施設職員の方が届出者となる場合はお問い合わせください。
甲府太郎
㊞
被保険者本人の住所・氏名を記入し、
□　みなし確認済
担当
朱肉使用のハンコで押印してください。
□　窓口交付済　□　郵送
（スタンプ印不可）
※本人又は同住所のご家族以外の方が申請する
場合、証は後日発送となります。

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