Geht an: Löschen Bagatellunfallmeldung Drucken Schreibschutz CONVIDA AG Neuhauserstrasse 8 CH-8500 Frauenfeld per Mail senden Schadennummer Policennummer / Vers. Arbeitgeber Versicherungsnehmer Strasse, PLZ Ort Kontaktperson / Tel. (Mail) PC- oder Bankkonto Verletzte Person Vorname, Name Geburtsdatum / AHV-Nr. Strasse, Nr. Nationalität / Heimatort PLZ und Ort Zivilstand Telefon / E-Mail Kinder bis 20 J. oder inAusbildung bis 25 J. Krankenkasse PC- oder Bankkonto nein ja, Anz. Anstellung Berufliche Kenntnisse Angestellt seit Ausgeübter Beruf unregelm. Einsatz Üblicher Arbeitplatz Std. / Woche Betriebsübliche Arbeitszeit Ø Arbeitszeit Unfall Beschäftigungsgrad Std. / Woche % Tg. / Woche Ø Arbeitszeit Datum / Uhrzeit Wo ereignete sich der Unfall (Ort/Stelle) Unfallbeschreibung (Tätigkeit zur Zeit des Unfalles, Unfallhergang, beteiligte Personen, Maschinen, Geräte, Fahrzeuge, Stoffe) Wurde ein Polizeirapport erstellt? ja nein Wurden Zeugen befragt? Nichtberufsunfall / Letzter Arbeitseinsatz ja nein Datum / Uhrzeit Arbeit infolge des Unfalles ausgesetzt? ja nein Datum / Uhrzeit ja nein Name der Zeugen Verletzung links Betroffenes Körperteil rechts Art der Verletzung Erstbehandelnder Arzt/Spital Nachbehandelnder Arzt Ergänzungen Unterschrift Ort und Datum Für sofortige Schadenmeldung: Telefon: (+41) 52 728 07 70 Fax: (+41) 52 728 07 79 Mail: [email protected] Seite 1 von 4 Doppel für den Arbeitgeber (Kopie zu Ihren Akten) Bagatellunfallmeldung Schadennummer Policennummer / Vers. Arbeitgeber Versicherungsnehmer Strasse, PLZ Ort Kontaktperson / Tel. (Mail) PC- oder Bankkonto Verletzte Person Vorname, Name Geburtsdatum / AHV-Nr. Strasse, Nr. Nationalität / Heimatort PLZ und Ort Zivilstand Telefon / E-Mail Kinder bis 20 J. oder inAusbildung bis 25 J. Krankenkasse PC- oder Bankkonto nein ja, Anz. Anstellung Berufliche Kenntnisse Angestellt seit Ausgeübter Beruf unregelm. Einsatz Üblicher Arbeitplatz Std. / Woche Betriebsübliche Arbeitszeit Ø Arbeitszeit Unfall Beschäftigungsgrad Std. / Woche % Tg. / Woche Ø Arbeitszeit Datum / Uhrzeit Wo ereignete sich der Unfall (Ort/Stelle) Unfallbeschreibung (Tätigkeit zur Zeit des Unfalles, Unfallhergang, beteiligte Personen, Maschinen, Geräte, Fahrzeuge, Stoffe) Wurde ein Polizeirapport erstellt? ja nein Wurden Zeugen befragt? Nichtberufsunfall / Letzter Arbeitseinsatz ja nein Datum / Uhrzeit Arbeit infolge des Unfalles ausgesetzt? ja nein Datum / Uhrzeit ja nein Name der Zeugen Verletzung links Betroffenes Körperteil rechts Art der Verletzung Erstbehandelnder Arzt/Spital Nachbehandelnder Arzt Ergänzungen Unterschrift Ort und Datum Für sofortige Schadenmeldung: Telefon: (+41) 52 728 07 70 Fax: (+41) 52 728 07 79 Mail: [email protected] Seite 2 von 4 Geht an: Versicherer, von erstbehandelndem Arzt auszufüllen Arztzeugnis Schadennummer Policennummer / Vers. Arbeitgeber Versicherungsnehmer Strasse, PLZ Ort Kontaktperson / Tel. (Mail) PC- oder Bankkonto Verletzte Person Vorname, Name Geburtsdatum / AHV-Nr. Strasse, Nr. Nationalität / Heimatort PLZ und Ort Zivilstand Telefon / E-Mail Kinder bis 20 J. oder inAusbildung bis 25 J. Krankenkasse PC- oder Bankkonto Unfall Datum / Uhrzeit Erstbehandlung Datum nein ja, Anz. während der Sprechstunde ausserhalb der Sprechstunde am Unfallort in der Wohnung des Patienten Rückfall Angaben des Patienten Unfallhergang und Beschwerden? Allgemeinzustand Besondere Wahrnehmungen (Gemütsverfassung, Alkohol, Drogen usw.) Folgen von Krankheiten und Unfällen sowie Körperanomalien (Invalidität) Befund Befund Röntgenbefund Diagnose Kausalität Liegen ausschliesslich Unfallfolgen vor? Therapie Was haben Sie bisher veranlasst? ja nein, Begründung: Schlagen Sie besondere Massnahmen vor? Ist der Patient hospitalisiert? nein ja, wo? Arbeitsunfähigkeit nein ja, zu % ab Voraussichtlich bis Arbeitsaufnahme nein ja, Teilweise zu % ab Voll ab Behandlungsabschluss nein, voraussichtlich in Ort und Datum Wochen ja, am Unterschrift des Arztes Geht an: CONVIDA AG Neuhauserstrasse 8 CH-8500 Frauenfeld Apothekerschein Schadennummer Policennummer / Vers. Arbeitgeber Versicherungsnehmer Strasse, PLZ Ort Kontaktperson / Tel. (Mail) PC- oder Bankkonto Verletzte Person Vorname, Name Geburtsdatum / AHV-Nr. Strasse, Nr. Nationalität / Heimatort PLZ und Ort Zivilstand Telefon / E-Mail Kinder bis 20 J. oder inAusbildung bis 25 J. Krankenkasse PC- oder Bankkonto Unfall Datum / Uhrzeit Hinweise für den Verletzten Hinweise für den Apotheker Hat die Versicherung die Übernahme der Heilkosten zugesichert, so werden Ihnen die vom Arzt verordneten Medikamente vom Apotheker ohne Bezahlung abgegeben. Bitte beziehen Sie alle Medikamente vom gleichen Apotheker, dem Sie diesen Schein abgegeben haben. Wir bitten Sie, die auf allen Zuschriften aufgeführte Schaden-Nummer oben einzutragen. bzw. durch den Apotheker eintragen zu lassen. Eine Übernahme der Behandlungskosten wird dem Verletzten durch die Versicherung bekanntgegeben. Verlangen Sie bitte diese Bestätigung - die auch Ihnen gegenüber als Zahlungsgarantie dient - zur Einsicht und übertragen Sie die darauf vermerkte Schaden-Nummer auf den Apothekerschein. nein ja, Anz. Rechnung der Apotheke Datum der Abgabe Art und Menge Preis Senden Sie diese Rechnung bitte nach Abschluss der Behandlung Spätestens aber 3 Monate nach Unfalldatum - an: CONVIDA AG, Neuhauserstrasse 8, 8500 Frauenfeld Einen neuen Apothekerschein können Sie bei CONVIDA AG bestellen, wenn - der Platz für das Eintragen der Bezüge nicht ausreicht - nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamente benötigt werden Bitte Rezepte beilegen Abrechnung über OFAC? PC- oder Bankkonto TOTAL Unterschrift der Apotheke Ort und Datum Für sofortige Schadenmeldung: Telefon: (+41) 52 728 07 70 Fax: (+41) 52 728 07 79 Mail: [email protected] Seite 4 von 4
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