Formular Zwischenabrechnung Serienfahrten

NACHWEIS FÜR ZWISCHENABRECHNUNGEN GENEHMIGTER SERIENFAHRTEN
Name, Firmenbezeichnung:....................................................................................................................................
PLZ, Ort:.................................................................................................................................................................
Straße, Hausnummer :............................................................................................................................................
Institutionskennzeichen –IK:...................................................................................................................................
Verordnung Krankenbeförderung vom:...................................................................................................................
Zeitraum der Serienverordnung:.............................................................................................................................
Name, Vorname des Versicherten:.........................................................................................................................
Versicherten-Nr.:.....................................................................................................................................................
Datum
Fahrstrecke
Hinfahrt
Rückfahrt
Wartezeit
Bestätigung
Wartezeit durch
Einrichtung
Unterschrift des Versicherten

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