Formular 12/16 ANMELDUNG ZUM STUDIUM Eingang bei THGA: _______________________ (Vom Studienbewerber in Block- oder Maschinenschrift auszufüllen) Graue Felder sind nicht vom Studienbewerber auszufüllen Master-Studiengang Betriebssicherheitsmanagement Meldenummer: An die Technische Hochschule Georg Agricola Herner Str. 45 44787 Bochum □□□□□□□□□ Fehlende Unterlagen Anmeldung Lebenslauf PA lag vor Ich melde mich zum SS 20 ___ zum Studium an. 1 Passbild Nachname, Vorname: Diplomzeugnis __________________________________________ geboren am: ____________ in: __________________________________ Bundesland: _______________ Staatsangehörigkeit: ___________________ PLZ, Wohnort: _____________________________________________________ Bachelorzeugnis Exmatrikulationsbescheinigung Notenspiegel Belege über berufliche Tätigkeit Straße: _______________________________________________________ Telefon privat: ________________ Tel. Handy oder dienstlich: ______________ E-Mail-Adresse: ____________________________________________________ FH-/Universität: ______________________________ von: _____________bis: _______________ ______________________________ von: _____________bis: _______________ Abschluss im Studiengang __________________________ Gesamtnote: _______ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ , ___________________________________________ ja nein unter Vorbehalt: ________________________ ______________ _____________________ Datum Unterschrift Stud.-Sekr. _________________________________________________ Zum Studium Studiengang __________________________ Gesamtnote: _______ zugelassen unter Vorbehalt nicht zugelassen Anzahl der bisherigen Hochschulsemester in Deutschland gesamt: ___________ Einschlägig qualifizierte Berufspraxis von ________ Jahren Dauer lt. beigefügten Unterlagen. N □ □ □ □ □□ Durchschnittsnote Zugangsvoraussetzungen erfüllt: Bisheriges Studium (im In- und Ausland)/ bisherige Berufspraxis J □ □ □ □ ______________ Datum _____________________ Unterschrift Mit der Anmeldung zum Studium sind vorzulegen: das ausgefüllte Anmeldeformular einen Lebenslauf in tabellarischer Form Belege über die qualifizierte Berufspraxis ein Lichtbild im Passbildformat Zeugnisse und Belege über die bisherige akademische Ausbildung Exmatrikulationsbescheinigung Bei persönlicher Anmeldung bringen Sie bitte Ihre Originale und eine Kopie Ihrer Unterlagen mit. Bei schriftlicher Bewerbung sind unbedingt beglaubigte Kopien vorzulegen. Mir ist bekannt, dass ich die Kosten für die zum Studium erforderlichen Lehrmittel (Bücher, Büromaterial usw.) selber zu tragen habe. Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen personenbezogenen Daten automatisch gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe die Zulassungsordnung für den Studiengang „Master of Science Betriebssicherheitsmanagement“ zur Kenntnis genommen und erkenne diese an. Bestätigung der Angaben: Mit meiner Unterschrift versichere ich ausdrücklich die Richtigkeit der von mir erteilten Angaben. _______________________________________________ Ort, Datum ______________________________________________ Unterschrift des Studienbewerbers
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