Hertener Bürgerstiftung Herrn Gisbert Büttner Langenbochumer Str. 341,45701 Herten, Tel.: 02366-937346 E-Mail: info@hertenerbuergerstiftung info@hertenerbuergerstiftung Absender: Ja, ich will die „Hertener Bürgerstiftung" regelmäßig fördern ! Hiermit ermächtige ich die Hertener Bürgerstiftung, einen Betrag in Höhe von __________ als meinen regelmäßigen Förderbetrag monatlich ab _______________ bis auf Widerruf von dem nachfolgend genannten Konto einzuziehen. Die Erstellung von Spendenbestätigungen erfolgt jährlich. Kreditinstitut: _____________________________________________ BIC: _____________ IBAN: _______________________ Kontoinhaber/in mit Adresse und Telefon falls vom ABSENDER abweichend. Datum: Unterschrift:
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