Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Angaben zu Ihrer Pflegeeinrichtung Name Straße PLZ / Ort Institutionskennzeichen Telefon Fax E-Mail Internet-Adresse Datum Versorgungsvertrag (TT.MM.JJ) Datum Inbetriebnahme (TT.MM.JJ) Datum der letzten Prüfung durch das Gesundheitsamt Zertifizierung liegt vor Ja Nein Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 1 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Erklärung der qualitätsgeprüften Pflegeeinrichtung/des Trägers Nach § 115 SGB XI hat der MDK das Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der Pflegekassen den zuständigen Sozialhilfeträgern der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Wenn Ihr Träger einverstanden ist, versenden wir (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg) den Prüfbericht auch an Ihren Verband, in dem Sie Mitglied sind. Träger Ihrer Pflegeeinrichtung Name:__________________________________________________________ Adresse:________________________________________________________ Der Träger ist mit der Versendung des Prüfberichtes an Ihren ... ... Verband ____________________________________________________________, in dem Sie Mitglied sind (zum Beispiel: BAD, bpa, Caritasverband, Diakonisches Werk, VDAB, etc.), einverstanden: Ja Nein Der Träger Ihrer Pflegeeinrichtung ist damit einverstanden, dass der Prüfbericht an alle gesetzlich definierten Empfänger, den Träger und bei vorliegender Einwilligung auch an den Verband in dem er Mitglied ist, per Mail versendet wird. E-Mail des Trägers/der Einrichtung für die Zustellung des Prüfberichtes oder per Post versendet wird. Das Informationsschreiben zur Online‐Zufriedenheitsbefragung haben wir erhalten. Datum: _______________ Unterschrift: ______________________________________________ Stempel der Pflegeeinrichtung: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 2 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Bitte geben Sie uns folgende Angaben zu Ihren Bewohnern: (entspricht der Prüffrage 1.7 der Qualitätsprüfungs-Richtlinien) Stand: 28.11.2016/cs Anzahl Bewohner Wachkoma Beatmungspflichtigkeit Dekubitus (alle Gäste mit einem Dekubitus ab Grad II) Blasenverweilkatheter (alle Gäste mit einem transurethralen oder suprapubischen Blasenverweilkatheter) PEG-Sonde Fixierung (Anzahl der Tagesgäste, bei denen FEM zur Anwendung kommen, unabhängig von der Art der FEM) Kontraktur (alle Gäste bei denen ein physiologischer Bewegungsablauf wegen versteifter Gelenke nicht mehr möglich ist) Vollständige Immobilität (Tagesgäste, die nicht in der Lage sind, selbstständig eine Lageveränderung im Bett vorzunehmen) Tracheostoma MRSA Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Zutreffendes bitte ankreuzen. Körperbezogene Pflegemaßnahmen Speisen- und Getränkeversorgung Behandlungspflege Wäscheversorgung Betreuung Hausreinigung Bieten Sie in Ihrer Pflegeeinrichtung Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI an? Ja Nein Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 3 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung auf einer Anzahl Wohnbereich Ebene Bewohner (ja/nein) Stand: 28.11.2016/cs davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad keiner 1 2 3 4 5 noch nicht eingestuft Gesamt: Ist mit Ihrer Pflegeeinrichtung ein pflegefachlicher Schwerpunkt vertraglich vereinbart? Nein Ja Welcher?................................................................ Hat Ihre stationäre Pflegeeinrichtung auf der Grundlage des § 84 Abs. 8 i.V.m. § 85 Abs. 8 SGB XI Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuungskräfte vereinbart? Ja Nein Wenn ja, mit welchem Stellenumfang? ……................. Welche Wochenarbeitszeit gilt in Ihrer Einrichtung als Vollzeit? (z.B. 38,5 Std./Woche oder 40 Std./Woche) ………………………… Stunden/Woche Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 4 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Bitte geben Sie den Stellenumfang bei Teilzeit- und geringfügig Beschäftigten in Stunden pro Woche an. Info Zusammensetzung Personal 3.8 Geeignete Kräfte: Verantwortliche Pflegefachkraft Stellv. Verantwortliche Pflegefachkraft Altenpfleger/in Vollzeit Stunden/ Woche Anzahl MA Teilzeit Anzahl MA Stellenumfang Pflege geringfügig Beschäftigte Anzahl MA Stellenumfang Gesamtstellen in Vollzeit (Gesundheits- und) Krankenpfleger-/in (Gesundheits- und) Kinderkrankenpfleger-/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 5 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Info Zusammensetzung Personal 3.8 Geeignete Kräfte: Altenpflegehelfer/in Vollzeit Stunden/ Woche Anzahl MA Teilzeit Anzahl MA Stellenumfang Pflege geringfügig Beschäftigte Anzahl MA Stellenumfang Gesamtstellen in Vollzeit angelernte Kräfte Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sonstige Sozialpädagogen Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeuten Zusätzliche Betreuungskräfte nach § 85 Abs. 8 SGB XI Betreuung Sonstige Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 6 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Verantwortliche Pflegefachkraft Name, Vorname Berufsbezeichnung: (z. B. Gesundheits- u. Krankenpfleger/in /Altenpfleger/in) Beschäftigungsumfang/Stunden pro Woche: In der Pflegeeinrichtung, in dieser Position tätig seit? Ja Nein Stundenumfang pro Woche Tätigkeit in der direkten Pflege und Betreuung Ja Nein Tätigkeit Tätigkeit in anderer Funktion (z. B. Personalunion verantwortliche Pflegefachkraft/Leitung der Tagespflege) Bezeichnung der Weiterbildung Stundenzahl der Weiterbildung Stundenumfang pro Woche Anmerkungen Weiterbildungsmaßnahmen für Leitungsqualifikation Stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft Name, Vorname Berufsbezeichnung: (z. B. Gesundheits- u. Krankenpfleger/in/Altenpfleger/in) Beschäftigungsumfang/Stunden pro Woche: Datum _________________Unterschrift________________________ Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 7 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Zur Erhebung der Strukturdaten Ihrer Pflegeeinrichtung legen Sie bitte ZUR MITNAHME bereit: - Selbstauskunftsbogen der verantwortlichen Pflegefachkraft - Einverständniserklärung für das Versenden des Prüfberichtes - Info Zusammensetzung Personal mit Angaben zur Berufsbezeichnung und zum Beschäftigungsumfang in Stunden pro Woche Zur Erhebung der Strukturdaten Ihrer Pflegeeinrichtung empfehlen wir Ihnen folgende Unterlagen ZUR EINSICHT bereitzulegen: - schriftlicher Nachweis, dass die Gäste bei der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können - Einrichtungskonzept/Pflegekonzept/Versorgungsvertrag - Belege für Übergabezeiten und Zeiten für Teambesprechungen - Nachweis zur fachlichen Anleitung/Überprüfung von ungelernten Kräften die grundpflegerische Tätigkeiten ausüben 4.3 - aktueller Dienstplan 4.4 - zu den beiden zufällig ausgewählten Expertenstandards: 5.2 - die einrichtungsintern angepasste Version des Expertenstandards - Schulungsnachweise - Handzeichenliste mit Qualifikation der Mitarbeiter 5.4 - Fortbildungsnachweise in Erste Hilfe und Notfallmaßnahmen 5.6 - Nachweise zum Umgang mit Beschwerden 5.7 - Hygieneplan 6 - Verfahrensanweisung/Regelung/Standard zum Umgang mit MRSA 6.4 - Nachweis zur Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit MRSA 6.4 - Speiseplan 7.1 - Regelung z. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung (z. B. Verpflegungskonzept der Hauswirtschaft) 7.2 - Nachweis der festgelegten Zeitkorridore der Mahlzeiten 7.3 - Konzept zur sozialen Betreuung (Gruppenangebote und Einzelangebote) - Wochenpläne der Gruppenangebote der letzten drei Monate - Nachweise über die Qualifikation der zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß Betreuungskräfte-RI - Nachweise über jährliche Fortbildungen der zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß Betreuungskräfte-RI - Regelung zur Eingewöhnungsphase, Nachweise zur Begleitung des Gastes während der Eingewöhnungsphase Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 8 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Den Ansprechpartner Ihres federführenden Landesverbandes der Pflegekassen für den Prüfbericht haben wir mit einem „X“ gekennzeichnet. AOK Stuttgart IKK classic Vdek Stuttgart Knappschaft Regionaldirektion München SVLFG Stuttgart Angelika Kahlenbach Presselstraße 19 70191 Stuttgart Tel.: 0711 25937756 Fax: 0711 25937704 E-Mail: [email protected] Larissa Jacob Schlachthofstraße 3 71636 Ludwigsburg Tel: 07141 9404268 Fax: 07141 9404468 E-Mail: [email protected] Jutta Mühlich Christoph-Straße 7 70178 Stuttgart Tel.: 0711 2395448 Fax: 0711 2395410 E-Mail: [email protected] Petra Kleinert (ambulante Pflegeeinrichtungen) Robert Riemer (stationäre/teilstationäre Pflegeeinrichtungen) Helfensteinstr. 26 73312 Geislingen/Steige Tel.: 07331 3002-31/-30 Fax: 07331 300250 E-Mail: [email protected] E-Mail: [email protected] Birgit Rothmund Vogelrainstraße 25 70199 Stuttgart Tel.: 0711 9662812 Fax: 0711 966175234 E-Mail: [email protected] Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 9 von 10 Selbstauskunft der teilstationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Stand: 28.11.2016/cs Zusätzliche Prüffrage, die im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen gestellt wird Diese Frage ist nicht Bestandteil einer Qualitätsprüfung nach §§ 114 ff. SGB XI. Die Beantwortung dieser Frage erfolgt freiwillig. Liegt für Ihre Pflegeeinrichtung ein Gesamtversorgungsvertrag vor? Ja Wenn ein Gesamtversorgungvertrag vorliegt und die einzelnen Versorgungsbereiche unterschiedliche Institutionskennzeichen haben, geben Sie bitte für diese Bereiche die Institutionskennzeichen an: vollstationär Institutionskennzeichen: teilstationär Institutionskennzeichen: Kurzzeitpflege Institutionskennzeichen: ambulant Institutionskennzeichen: ............................ Nein Institutionskennzeichen: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 10 von 10
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