Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Gesundheits versorgung 2016 Akutsomatik Rehabilitation Psychiatrie Herausgeberin Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Gesundheitsversorgung Stampfenbachstrasse 30 8090 Zürich Tel. +41 43 259 24 71 [email protected] www.gd.zh.ch Dezember 2016 Vorwort Wie sieht Zürich heute aus? «Einfach», mögen Sie sich sagen, «dazu brauche ich keinen Bericht. Das sehe ich jeden Tag mit eigenen Augen». Doch für die kantonale Verwaltung reicht eine solche Einzelperspektive nicht. Sie ist für alle Zürcherinnen und Zürcher zuständig und benötigt deshalb auch einen Gesamtüberblick, nicht einzelne Ausschnitte. Besonders in der Gesundheitsversorgung ist ein solcher Gesamtüberblick unerlässlich, denn im komplexen Gesundheitswesen mit seinen zahlreichen Akteuren, Zuständigkeiten und Prozessen ist sonst umsichtiges Handeln und Planen unmöglich. Dieser Gesamtüberblick soll nicht zeigen, wie die Versorgung in Theorie aussehen sollte, sondern die tatsächliche Situation widerspiegeln: Welche Angebote wie genutzt werden. Wo die einzelnen Elemente erfolgreich zusammenspielen – und wo sie es nicht tun. Um ein möglichst vollständiges und objektives Gesamtbild zu erstellen, erhebt die Gesundheitsdirektion Daten, ergänzt sie durch zusätzliche Quellen, analysiert sie und stellt sie in einen Gesamtzusammenhang. Die daraus gewonnenen Resultate und Erkenntnisse stehen auch dieses Jahr in zusammengefasster Form im Gesundheitsversorgungsbericht zur Verfügung. Dieser gibt einen Einblick, auf welcher Informationsgrundlage die Entscheide der Gesundheitsdirektion gefällt werden: so beispielsweise bei der Verteilung von ambulanten und stationäre Behandlungen. Hier zeigt sich, dass durch den medizinischen Fortschritt ein Potenzial für vermehrt ambulant durchgeführte Behandlungen entstanden ist, das noch nicht genügend ausgeschöpft wird. Der diesjährige Bericht geht noch einen Schritt weiter. Zusätzlich zur Frage nach der gegenwärtigen Lage, wird auch der kommenden Situation nachgegangen. Ein Blick in die Zukunft. Dies geschieht nicht durch Wahrsagerei, sondern mithilfe wissenschaftlicher Werkzeuge: Erhebungen, Entwicklungsmodelle und Prognosen. So ergibt sich ein Bild der Zürcher Gesundheitsversorgung von morgen. Welche Angebote wird die Bevölkerung benötigen, was wird ihr zur Verfügung stehen? Damit entsteht die Möglichkeit, rechtzeitig zu optimieren, einer Überversorgung entgegenzuwirken oder Engpässe zu verhindern. So kann die hohe Qualität der Gesundheitsversorgung im Kanton Zürich ohne Unterbruch gewährleistet werden. Ob als Basis für zukünftige Entscheide, zur Informationssammlung und Meinungsbildung oder für die Lektüre aus reiner Neugierde: Der Gesundheitsversorgungsbericht bietet einem breiten Publikum eine gut zugängliche, fundierte und übersichtliche Wissensquelle. Es freut mich, dass wir ihn auch dieses Jahr wieder zur Verfügung stellen können. Regierungsrat Dr. Thomas Heiniger Gesundheitsdirektor Kanton Zürich Inhalt Vorwort des Gesundheitsdirektors 3 01 Zürcher Gesundheitsversorgung 7 1.1 Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich 1.2 Medizinisches Angebot im Kanton Zürich 1.3 Investitionen für den Spitalstandort Zürich 1.4 Überprüfung der Indikationsqualität: ambulant statt stationär 1.5 Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen 8 10 12 19 24 02 Akutsomatik 27 03 Rehabilitation 55 04 Psychiatrie 67 Anhang 91 2.1 Die Zürcher Spitallandschaft 2.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Akutspitäler 2.3 Personal in Zürcher Akutspitälern 2.4 Spitaltarife und Fallkostenvergleich der Zürcher Akutspitäler 2.5 Gewinnsituation der Zürcher Listenspitäler 2.6 Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten 2.7Patientenmigration 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken Personal in Zürcher Rehabilitationskliniken Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten 4.1 Zürcher Spitallandschaft Psychiatrie 4.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Psychiatriekliniken 4.3 Personal in Zürcher Psychiatriekliniken 4.4 Tarife der Zürcher Psychiatriekliniken 4.5 Ambulante und tagesklinische Angebote 4.6 Psychiatrische Versorgung der Zürcher Patienten 4.7Patientenmigration A1 Zürcher Spitalplanung 2012 A2 Neue Spitalfinanzierung im Kanton Zürich 28 30 41 43 47 49 52 56 59 61 62 64 68 71 77 79 82 86 88 92 97 5 01 Zürcher Gesundheitsversorgung 1.4 1.1 Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich 1.2 Medizinisches Angebot im Kanton Zürich 1.3 Investitionen für den Spitalstandort Zürich Überprüfung der Indikationsqualität: ambulant statt stationär 1.5 Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen In diesem Kapitel werden verschiedene für die Zürcher Gesundheitsversorgung und damit für die Zürcher Bevölkerung relevante Aspekte thematisiert. Als Erstes wird die Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich nach Alter und Region dargestellt. Danach wird ein Überblick über das medizinische Angebot im Kanton Zürich gegeben. Besteht im Zeithorizont der nächsten zehn Jahre eher die Gefahr von Überkapazitäten oder einer Unterversorgung im stationären Angebot? Dieser Frage widmet sich Kapitel 1.3. Es prognostiziert die zukünftige Fall- und Bettenentwicklungen im Kanton Zürich und vergleicht das benötigte Angebot mit dem geplanten Angebot der Zürcher Spitäler. Anschliessend dokumentiert Kapitel 1.4, wie der Kanton Zürich die Maxime «ambulant statt stationär» konkret umzusetzen plant. Zum Abschluss wird die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der Zürcher Gesundheitsversorgung thematisiert. 1.1Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich Seit der Jahrtausendwende ist die Zürcher Bevölkerung von 1.2 Millionen auf über 1.45 Millionen gewachsen, was einem jährlichen Wachstum von 1.3 Prozent entspricht. Das Statistische Amt des Kantons Zürich geht davon aus, dass sich die in der Vergangenheit beobachteten Trends in wirtschaftlicher, demografischer und politischer Hinsicht grundsätzlich fortsetzen. Das Bevölkerungswachstum wird daher weiterhin vor allem mit der Zuwanderung aus dem Ausland und dem Geburtenüberschuss zusammenhängen. Gemäss Prognose werden im Jahr 2025 rund 1.62 Millionen Personen im Kanton Zürich wohnhaft sein, 2035 1.77 Millionen. Das zukünftige Bevölkerungswachstum bis 2035 wird auf jährlich 1.0 Prozent prognostiziert (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1: Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich nach Altersgruppen 1990–2035 1 500 000 80+ 65–79 1 000 000 40–64 20–39 0–19 500 000 0 1990199520002005201020152020202520302035 Quelle: Statistisches Amt des Kantons Zürich Gesunde Lebensjahre nehmen zu Die Zürcher Wohnbevölkerung lebt nicht nur länger, sondern bleibt erfreulicherweise in der Regel auch länger bei guter Gesundheit. Gemäss Bundesamt für Statistik erhöhte sich die Anzahl der gesunden Lebensjahre für 65-Jährige in den letzten 30 Jahren von rund 12 Jahren auf 17 Jahre. Abbildung 1 veranschaulicht deutlich die erwartete Zunahme der Anzahl von älteren Einwohnern. Im Kanton Zürich sind zurzeit 17 Prozent der Bevölkerung älter als 65 Jahre, 2025 werden es gemäss Prognose 18 Prozent und 2035 bereits 21 Prozent sein. Mit ein Grund für die zunehmende Alterung der Zürcher Bevölkerung ist die steigende Lebenserwartung: Im Jahr 2013 betrug die Lebenserwartung der Männer im Kanton Zürich 81 Jahre, diejenige der Frauen 85 Jahre. Im Jahr 2030 liegt die prognostizierte Lebenserwartung der Männer bei 84 Jahren bzw. 87 Jahren bei den Frauen. Grundsätzlich wird für die ganze Schweiz eine zunehmende Alterung prognostiziert: Der Anteil der über 65-Jährigen erhöht sich gemäss Prognosen bis ins Jahr 2035 um 61 Prozent. Für den Kanton Zürich wird eine Erhöhung von 41 Prozent prognostiziert. Zürich gehört heute und auch in Zukunft zu den «jüngeren» Kantonen. 8 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 2: Unterschiedliches Bevölkerungswachstum in den Wohnregionen Wachstum der Bevölkerung über 65 Jahre bis 2035 Zürich +30% Rechtes Seeufer +38% Linkes Seeufer +44% Winterthur +52% Oberes Glattal +53% Limmattal +54% Unterland +58% Oberland +55% Total Kanton Zürich +41% Zürcher Bevölkerung 2015 1 463 000 2015–2025+11% 2015–2035+21% Unterland 173 000 +9% +18% Limmattal 171 000 +14% Zürich +26% 458 000 +11% +20% Abbildung 3: Winterthur 221 000 +11% +21% Wohnregionen Die Zürcher Gemeinden sind in 8 Wohnregionen zusammengefasst. Diese Regionen werden von der Gesundheitsdirektion seit Längerem für regionalspezifische, insbesondere versorgungsplanerischen Analysen benutzt. Die Einteilung wurde nach folgendem Grundsatz bestimmt: Jede Gemeinde ist jener Wohnregion zugeteilt, in der sich die meisten Patienten der Gemeinde stationär behandeln lassen. Die Spitäler verwenden diese Wohnregionen ebenfalls für ihre internen Analysen, beispielsweise für Auswertungen zu den Patientenströmen. Eine Karte mit der Zuteilung der Gemeinden zu den Wohnregionen wird im Strukturbericht der Gesundheitsdirektion vom September 2011 auf Seite 171 gezeigt. Oberes Glattal 177 000 +12% +22% Rechtes Seeufer 83 000 +11% +20% Oberland 98 000 +10% +19% Linkes Seeufer 83 000 +12% +22% Quelle: Statistisches Amt des Kantons Zürich Das prognostizierte Wachstum der Zürcher Wohnbevölkerung unterscheidet sich nicht nur nach den Altersgruppen, auch regional bestehen Unterschiede im Bevölkerungswachstum. Während das Wachstum in der Wohnregion Unterland bis 2035 «lediglich» rund 18 Prozent betragen wird, rechnet das Statistische Amt in seiner neuesten Prognoserechnung für die Wohnregion Limmattal mit einem Wachstum von 26 Prozent bis 2035 (vgl. Abbildung 2). Vergleicht man allerdings das Bevölkerungswachstum nicht in Prozenten, sondern in absoluten Zahlen, so wächst die Bevölkerung in der Wohnregion Zürich mit rund 90 000 Personen bis 2035 am stärksten. Personen über 65 Jahre benötigen häufiger medizinische Leistungen und sind häufiger spitalbedürftig als jüngere Personen. Für die zukünftige medizinische Versorgung ist die Bevölkerungsentwicklung der Personen über 65 Jahre folglich von besonderem Interesse. Diese Bevölkerungsgruppe wächst im Kanton Zürich bis 2035 um 41 Prozent. Das Wachstum findet vor allem in den heute «jüngeren» Wohnregionen statt. Die Wohnregion Zürich und das rechte Seeufer sind von dieser Verschiebung in Richtung ältere Personen weniger stark betroffen (vgl. Abbildung 3). Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Zürcher Wohnbevölkerung seit 1990 kontinuierlich wächst und gemäss Prognose auch in Zukunft weiterwachsen wird, allerdings nicht mehr im gleichen Ausmass wie in den letzten Jahren. Zusätzlich verschiebt sich die Bevölkerungsstruktur in Richtung mehr ältere Personen, weshalb von einer weiteren Zunahme der Nachfrage nach medizinischen Leistungen und Hospitalisationen ausgegangen werden muss. Entsprechend wird sich in den kommenden Jahren das medizinische Angebot diesen demografischen Entwicklungen anpassen. 9 1.2 Medizinisches Angebot im Kanton Zürich Lebenslange Gesundheit − wer wünscht sich das nicht? Der Zugang zu einer verlässlichen und umfassenden Gesundheitsversorgung ist einer der wichtigsten Faktoren, wenn es um Lebens- und Standortqualität geht. Aus diesem Grund ist der Kanton Zürich bestrebt, das ausgezeichnete medizinische Angebot (vgl. Abbildung 4) zu erhalten und weiter zu fördern – über den verfassungsmässigen Auftrag einer ausreichenden Gesundheitsversorgung hinaus auch im Rahmen einer starken Standortpolitik. Abbildung 4: Vielfältiges medizinisches Angebot 2016 34 Akutspitäler davon 15 mit Notfallstation 7 Rehabilitationskliniken 3505 Selbstständige Ärzte Therapeuten Psychotherapeuten Physiotherapeuten etc. 414 Hebammen Langzeitversorgung Mit dem Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) wurden die Zuständigkeiten im Zürcher Gesundheitswesen entflochten: Seit dem 1. Januar 2012 ist der Kanton allein für die stationäre Spitalversorgung (Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie) zuständig, für die Planung und Finanzierung der Pflegeheime und der Spitex sind ausschliesslich die Gemeinden verantwortlich («Modell 100/0»). Aus diesem Grund wird die stationäre Langzeitversorgung im vorliegenden Gesundheitsversorgungsbericht nicht weiter thematisiert. Die Kenndaten aus dem Langzeitbereich werden von der Gesundheitsdirektion in einer jährlich erscheinenden eigenen Publikation veröffentlicht (www. gd.zh.ch/kenndaten). Psychiatriekliniken Rettungs- dienste 1337 Zahnärzte 3900 Selbstständige 9 10 Allgemeinpraktiker und Spezialisten 245 Apotheken 78 265 Drogerien 661 Selbstständige Pflegefach- personen Alters- und Pflegeheime 284 Spitex- Organisationen Abbildung 4 bietet eine rasche Übersicht über die zahlreichen medizinischen Leistungserbringer im Kanton Zürich. Im ambulanten Bereich verfügen rund 3500 selbstständige Ärzte über eine Bewilligung zur Berufsausübung. Darunter Hausärzte, Ärzte in Praxisgemeinschaften, Spezialisten mit einer eigenen Praxis. Daneben sind rund 3900 selbstständige Therapeuten, 660 selbstständige Pflegefachpersonen und 1337 Zahnärzte im Kanton Zürich tätig. Ausserdem können in 245 Apotheken und 78 Drogerien Arzneimittel, Medizinprodukte, Nahrungsmittelergänzungen etc. gekauft werden. Eine besondere Apotheke ist die Kantonsapotheke Zürich (KAZ) als eigenständiges Dienstleistungsunternehmen der Gesundheitsdirektion. Ihr Kernauftrag ist es, jederzeit eine sichere Heilmittelversorgung der Zürcher Bevölkerung zu gewährleisten. Auch im Katastrophenfall. Für Ihre Partner − darunter das Universitätsspital und das Kantonsspital Winterthur − stellt die KAZ individuell benötigte Arzneimittel her, die auf dem Markt nicht erhältlich sind. Notdienstapotheken, der ärztliche Notfalldienst, 10 Rettungsdienste und 15 Akutspitäler mit einer 24-Stunden-Notfallaufnahme gewährleisten im Kanton Zürich rund um die Uhr eine rasche medizinische Notfallversorgung. Die stationäre Versorgung wird im Kanton Zürich durch 34 Akutspitäler, 7 Rehabilitations- und 9 Psychiatriekliniken sichergestellt. Davon haben 4 Institutionen universitären Charakter: das Universitätsspital Zürich (USZ), das Kinderspital Zürich, die Universitätsklinik Balgrist und die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK). Neben der medizinischen Behandlung von Patienten wird an diesen Spitälern auch universitäre Lehre und Forschung betrieben. Die 50 stationären Einrichtungen der Akutsomatik, der Rehabilitation und der Psychiatrie beschäftigen mit 35 800 Personen (26 500 Vollzeitäquivalente) knapp 5 Prozent der gesamten Erwerbsbevölkerung im Kanton Zürich. Doch nicht nur hinsichtlich Personal, sondern auch hinsichtlich Wertschöpfung sind die stationären Einrichtungen von grosser Bedeutung: Die Ärzte, Pflegepersonen, Medizintechniker etc. erbringen eine Wirtschaftsleistung von 5.3 Mrd. Franken, was knapp 5 Prozent der Zürcher Wertschöpfung entspricht. Insgesamt gewinnt 10 Zürcher Gesundheitsversorgung das Gesundheitswesen mit seinen deutlich überdurchschnittlichen Wachstumsraten bezüglich Personal und Wertschöpfung weiter an Bedeutung für den Standort Zürich: Mittlerweile ist das Gesundheitswesen die beschäftigungsstärkste Branche im Kanton Zürich. Dazu gehört auch die stationäre Langzeitversorgung im Kanton Zürich: Sie wird durch 265 Alters- und Pflegeheime abgedeckt, für die ambulante Pflegeversorgung sind 284 SpitexOrganisationen zuständig. Im Zürcher Gesundheitssystem spielen auch Prävention und Gesundheitsförderung bedeutende Rollen. Denn vorbeugen ist besser als behandeln. Um die Anstrengungen jedes Einzelnen zu unterstützen und selbstverantwortliches Handeln für die Gesundheit zu fördern, finanziert die Gesundheitsdirektion Präventions- und Gesundheitsförderungsmassnahmen. Sie beauftragt hierzu die Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung des Instituts für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention (EBPI) der Universität Zürich (vgl. Box). Prävention und Gesundheitsförderung im Kanton Zürich Die Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung des EBPI der Universität Zürich koordiniert die Arbeit der Suchtpräventionsstellen im Kanton, leitet Schwerpunktprogramme und führt Sensibilisierungskampagnen durch: Suchtkopfkampagne mit erfolgreichen Selbsttests Um die Bevölkerung für risikoreichen Suchtmittelkonsum zu sensibilisieren, schalten die Stellen für Suchtprävention regelmässig Bannerwerbung für die Selbsttests zum Alkoholund Cannabiskonsum auf (www.suchtpraevention-zh.ch). Die Selbsttests sollen junge Erwachsene ihr Konsumverhalten reflektieren lassen und – wo nötig – Impulse zur Konsumreduktion setzen. Die Bannerkampagne «Suchtkopf» punktet bei der Zielgruppe: Während eines Kampagnenmonats werden über 35 000 Selbsttests aufgerufen und viele positive Kommentare dazu in den sozialen Medien geteilt. Jugendschutz mit vereinten Kräften wirksam umsetzen Beim Tabak- und Alkoholkonsum gilt es, die sich im Wachstum befindenden Jugendlichen besonders zu schützen. Im Bereich des Jugendschutzes verzeichnet der Kanton Zürich Erfolge durch geeignete gesetzliche Rahmenbedingungen und koordinierte Anstrengungen (Testkäufe, Information und Schulungen) aller relevanten Akteure. Die Konsumzahlen sind sowohl beim Tabak als auch beim Alkohol bei den unter 15-Jährigen markant rückläufig. Wie geht’s Dir?-Kampagne neue Welle zum Thema Familie Die 2014 erfolgreich gestartete Kampagne «Wie geht’s Dir?» will zur Entstigmatisierung psychischer Erkrankungen beitragen, für das Thema sensibilisieren und dazu ermutigen, im Alltag über psychische Probleme zu sprechen. Neben dem Kanton Zürich, der als Mitinitiant und Hauptträger der Kampagne massgeblich an deren Entwicklung beteiligt war, setzen mittlerweile etliche weitere Kantone und Organisationen die Kampagne um. Im Herbst 2016 geht die Kampagne ins dritte Jahr – diesmal mit dem Schwerpunkt «Psychische Gesundheit in der Familie». Neben den Kampagnesujets, die auch Gemeinden und Organisationen zur Verfügung gestellt werden, ist eine Broschüre für Eltern und weitere Bezugspersonen von Kindern und Jugendlichen erhältlich (www.wie-gehts-dir.ch). Aufbau einer koordinierten kantonalen Suizidprävention Abgestimmt auf das breitgefächerte kantonale direktionsübergreifende Schwerpunktprogramm zur Suizidprävention wurde dieses Jahr zusammen mit den SBB die Sensibilisierungskampagne «Reden kann retten» lanciert (www.reden-kann-retten.ch). Die erste Kampagnenphase konzentriert sich auf digitale Kanäle, da diese häufig durch Betroffene aufgesucht werden. Die Gesundheitsdirektion koordiniert Die Gesundheitsdirektion setzt sich für ein effizientes und aufeinander abgestimmtes medizinisches Angebot im Kanton Zürich ein, sodass auch bei komplexen, chronischen Krankheiten optimale Behandlungspfade für die Zürcher Bevölkerung gewährleistet sind. Ziel ist es, dieses Angebot in enger Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern zu tragbaren Kosten kontinuierlich weiterzuentwickeln. Zudem trägt die Gesundheitsdirektion zu einem Austausch unter den Akteuren bei: 2016 organisierte sie zum Beispiel ein weiteres Demenzforum und unterstützte das Zürcher Forum für Versorgungsforschung. 11 1.3 Methodik Bedarfsprognose Die Bedarfsprognose basiert einerseits auf der demografischen Entwicklung gemäss der aktuellsten Prognose des Statistischen Amtes des Kantons Zürich. Andererseits sind für die zukünftigen Hospitalisationsraten bzw. die Aufenthaltsdauern folgende Faktoren in die Überlegungen miteinzubeziehen: –Die medizintechnische Ent wicklung hat keinen nennenswerten Einfluss auf den zukünftigen Bedarf: Aus dem Gutachten zur Entwicklung der Medizintechnik 2015 bis 2025 des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie (WIG) resultiert, dass die meisten neuen Technologien keine Veränderungen der Fallzahlen bewirken werden. Leichte Fallmehrungen sind einzig in den Leistungsbereichen Neurologie, Herz und Bewegungsapparat chirurgisch zu finden. –Die Epidemiologie wird sich ähnlich entwickeln, wie im Gutachten aus der Spitalplanung 2012 prognostiziert. Der Einfluss der epidemiologischen Entwicklung auf die stationären Fallzahlen ist gering. –Für die Beurteilung des Substi tutionspotenzials in den am bulanten Bereich werden zwei Effekte berücksichtigt. Einerseits wird angenommen, dass Patienten mit einer bereits heute kurzen Aufenthaltsdauer beispielsweise bei Kniearthroskopien oder bei der Implantation von Herzschrittmachern in Zukunft mehr ambulant behandelt werden. Andererseits gibt es einige SpitalplanungsLeistungsgruppen (SPLG), bei denen die Zürcher Hospitalisationsrate über der schweizerischen Hospitalisationsrate liegt. Bei diesen SPLG wird angenommen, dass eine Angleichung an den schweizerischen Durchschnitt stattfinden wird. –In Bezug auf die Veränderung der Aufenthaltsdauer wird angenommen, dass sie weiterhin leicht sinken wird. Zusätzlich geht die Gesundheitsdirektion davon aus, dass die Aufenthaltsdauer bei Behandlungen, die bei Zürcher Patienten im schweizerischen Vergleich derzeit überdurchschnittlich lange ausfallen, in den nächsten Jahren besonders stark sinken wird. Die demografische Entwicklung wird zusätzlich regional differenziert abgebildet. Die Prognose erfolgte anhand von drei Szenarien. In diesem Bericht wird das Hauptszenario dargestellt. Detailliertere Ausführungen zur Methode und den Resultaten werden in Kürze auf der Website der Gesundheitsdirek tion (www.gd.zh.ch/bedarfsprognose2016 ) aufgeschaltet. Investitionen für den Spitalstandort Zürich Investieren die Zürcher Spitäler zu viel oder zu wenig in ihre Infrastruktur? Wird es in Zukunft zu viele oder zu wenige Betten auf dem «Spitalplatz Zürich» geben? Besteht im Zeithorizont der nächsten zehn Jahre eher die Gefahr von Überkapazitäten oder einer Unterversorgung im stationären Angebot? Diese Fragen beschäftigen neben der Gesundheitsdirektion auch die Medien (vgl. NZZ vom 2. Dezember 2015, Tages-Anzeiger vom 19. Februar 2016 oder Credit Suisse, Der Spitalmarkt im Wandel, 2013). Ein verschiedentlich genannter Grund für die von den Spitälern geplanten Investitionen ist der Zustand der Gebäude: Viele Spitalliegenschaften sind in den 1960er und 1970er Jahren erstellt worden und müssen nun renoviert oder ersetzt werden. Daneben planen mehrere Spitäler Erweiterungen, um die wachsende Patientenzahl zu bewältigen. Die Gesundheitsdirektion hat in einer fundierten Analyse die von den Spitälern für die kommenden Jahre geplanten Ersatz- und Erweiterungsbauten dem zukünftig benötigten Bedarf gegenübergestellt: In den Teilkapiteln 1.3.1 und 1.3.2 werden der Bedarf an stationären Behandlungen der Zürcher Bevölkerung respektive die Patientenzahlen und die in den Spitälern im Kanton Zürich bis ins Jahr 2025 benötigten Betten prognostiziert. Teilkapitel 1.3.3 schliesslich vergleicht den aufgrund der Prognose der Gesundheitsdirektion benötigten Bedarf im Jahr 2025 mit dem von den Zürcher Spitälern im Rahmen ihrer Investitionsvorhaben geplanten Patientenzahlen und Betten. Die Ergebnisse und Erkenntnisse bilden eine Grundlage, um Antworten auf die eingangs gestellten Fragen geben zu können. 1.3.1Bedarfsprognose: stationäre Behandlungen der Zürcher Wohnbevölkerung bis 2025 Wie entwickelt sich der Bedarf der Wohnbevölkerung im Kanton Zürich im Bereich der stationären akutsomatischen Versorgung in den nächsten zehn Jahren? Um eine quantitative Einschätzung dazu vornehmen zu können, hat die Gesundheitsdirektion das bewährte und von vielen Kantonen übernommene Zürcher Modell aus der Spitalplanung 2012 verbessert und – gestützt auf die Daten des Jahres 2015 – die Anzahl Fälle und die Pflegetage für das Jahr 2025 prognostiziert. Modell der Bedarfsprognose Ausgangsbasis für diese Bedarfsprognose sind alle stationären Fälle und Pflegetage der Zürcher Wohnbevölkerung im Jahr 2015. Um den zukünftigen Bedarf zu berechnen, werden verschiedene Einflussfaktoren berücksichtigt (vgl. Abbildung 5 und Randspalte). Der stärkste Treiber der zukünftigen Entwicklung ist die Demografie (vgl. auch Kapitel 1.1). Die Zürcher Bevölkerung wird bis 2025 um 11 Prozent auf rund 1.6 Millionen Personen wachsen. Zudem wird die Bevölkerung weiter altern: 2025 werden 18.4 Prozent der Bevölkerung über 65-jährig sein, heute sind es 16.8 Prozent. Abbildung 5: Einflussfaktoren auf den zukünftigen Bedarf an stationären Leistungen Demografie Patienten und Pflegetage pro SPLG 2015 Medizintechnik Patienten und Pflegetage pro SPLG 2025 Epidemiologie Substitution: ambulant statt stationär Veränderung der Aufenthaltsdauer Im Prognosemodell werden zudem medizintechnische, epidemiologische und ökonomische Entwicklungen sowie wahrscheinliche Gesetzesänderungen mitberücksichtigt. Beispielsweise werden in Zukunft immer mehr Leistungen ambulant erfolgen. In wie weit die Behandlungen in Zukunft ambulant oder stationär erbracht werden, hängt unter anderem davon ab, welche Leistungen der Kanton Zürich als vorwiegend ambulante Behandlungen einstuft (vgl. Kapitel 1.4). Ein wichtiger Einflussfaktor ist ausserdem die Aufenthaltsdauer: Die Gesundheitsdirektion geht im Prognosemodell davon aus, dass sich diese in den Spitälern gemäss dem bisherigen Trend verkürzen wird. Basierend auf der Entwicklung aller Einflussfaktoren wird der Bedarf im Jahr 2025 berechnet. 12 Zürcher Gesundheitsversorgung Prognostizierter Bedarf 2025 Gemäss Prognose werden zwischen dem Jahr 2015 und 2025 die stationären Fälle der Zürcher Bevölkerung um 12 Prozent von 209 000 auf rund 235 000 Fälle steigen, wie Abbildung 6 zeigt. Der Treiber für diese Erhöhung ist insbesondere das Bevölkerungswachstum von 11 Prozent im gleichen Zeitraum. Abbildung 6: Ergebnisse der Bedarfsprognose für die Zürcher Bevölkerung 2025 2015 Fallzahl: 209 000 MAHD: 5.6 Tage Pflegetage: 1 160 000 +12% -7% +5% Fallzahl: 235 000 MAHD: 5.2 Tage Pflegetage: 1 220 000 Die mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) wird sich von heute 5.6 auf 5.2 Tage bis ins Jahr 2025 weiter verkürzen. Diese Abnahme resultiert aus zwei Annahmen: Zum einen geht die Gesundheitsdirektion davon aus, dass in denjenigen Leistungsgruppen, bei denen die MAHD im Kanton Zürich über dem schweizweiten Durchschnitt liegt, eine teilweise Angleichung an die Schweizer Werte erfolgt. Zum anderen wird die MAHD gemäss dem langjährigen kontinuierlichen Trend im Kanton Zürich weiter sinken. Obwohl die MAHD innert der nächsten zehn Jahre um 7 Prozent abnehmen wird, ergibt sich infolge der demografischen Entwicklung eine leichte Zunahme an Pflegetagen von 5 Prozent auf rund 1.22 Millionen Pflegetage im Jahr 2025. Prognostizierter Bedarf 2025 pro Altersgruppe In Abbildung 7 ist ersichtlich, dass bei allen Altersgruppen mit einer Zunahme der Behandlungen gerechnet wird. Infolge der demografischen Verschiebung wird insbesondere der Anteil der Patienten ab 60 Jahren weiterwachsen: von 44 auf 48 Prozent aller Patienten im Jahr 2025. Am tiefsten fällt das Patientenwachstum mit rund 3 Prozent in der Altersgruppe der 16- bis 39-Jährigen aus. Abbildung 7: Veränderung Fall zahlen pro Altersgruppe bis 2025 (in 1000) +16% 60 +3% 40 Prognostizierter Bedarf 2025 pro Leistungsbereich Das Fallwachstum unterscheidet sich zwischen den medizinischen Leistungsbereichen. In der Ophthalmologie wird eine Abnahme der Fallzahlen, in den Bereichen Hals-Nasen-Ohren und Rheumatologie eine deutlich unterdurchschnittliche Wachstumsrate erwartet. In diesen Bereichen werden im Kanton Zürich heute noch sehr viele Behandlungen stationär erbracht. Die Gesundheitsdirektion geht davon aus, dass diese Leistungen in Zukunft vorwiegend ambulant erbracht werden. Aufgrund der demografischen Entwicklung dürften zudem die Geburtshilfe und die Gynäkologie nur schwach wachsen. Ein überdurchschnittliches Wachstum (+ 22 Prozent) wird dagegen in den Bereichen Nephrologie und Endokrinologie erwartet. In diesen Bereichen ist die Altersgruppe der über 60-Jährigen besonders gross, und daher werden diese Bereiche stark wachsen. 13 +4% +35% +8% 20 0 0−15 16−39 40−59 60−79 2015 2025 80+ Prognostizierter Bedarf 2025 pro Wohnregion Abbildung 8: Prognostiziertes Patienten wachstum bis 2025 für die Bevölkerung der Wohn regionen Winterthur Unterland Oberes Glattal Linkes Seeufer Rechtes Seeufer Limmattal Zürich Oberland +22% +21% +20% +17% +14% +8% +6% 0% Die Entwicklungen für die einzelnen Wohnregionen (vgl. Definition in Randspalte auf Seite 9) sind sehr unterschiedlich. Das stärkste Fallwachstum von über 20 Prozent wird für die Bevölkerung in den Regionen Winterthur, Unterland und oberes Glattal erwartet. In diesen Regionen wächst auch die Bevölkerung in den Altersgruppen 60+ überproportional. In den Regionen linkes Seeufer (+17 Prozent) und rechtes Seeufer (+14 Prozent) ist das Wachstum moderater, jedoch auch überdurchschnittlich (vgl. Abbildung 8). Für die Wohnregion Oberland wird eine konstante Fallzahl prognostiziert. Der Grund für diese Entwicklung ist die Annahme im Prognosemodell, dass sich die Hospitalisationsraten der einzelnen Regionen bis ins Jahr 2025 dem kantonsweiten Durchschnitt angleichen. Für die Bevölkerung der Wohnregion Oberland ist die Hospitalisationsrate heute hoch: Aus dieser Wohnregion liessen sich im Jahr 2015 164 Patienten pro 1000 Einwohner stationär behandeln, der kantonale Schnitt liegt bei 143 Hospitalisationen. Für das Jahr 2025 wird über alle Wohnregionen hinweg eine Hospitalisationsrate von 144 stationären Patienten pro 1000 Einwohner angenommen. Durch diese Angleichung wird für die Bevölkerung der Wohnregion Oberland trotz Alterung und Bevölkerungswachstum eine konstante Fallentwicklung bis 2025 aufweisen. Ohne Annahme der Angleichung an den kantonalen Schnitt würde die Patientenzahl der Wohnregion Oberland um rund 12 Prozent wachsen. Die gleiche Problematik besteht in kleinerem Ausmass für die Wohnregion Limmattal, deren Bevölkerung heute ebenfalls eine vergleichsweise hohe Hospitalisationsrate zu verzeichnen hat. Da angenommen wird, dass sich die Hospitalisationsrate dem kantonalen Durchschnitt angleicht, ist das Fallwachstum dieser Wohnregion unterdurchschnittlich. In der Wohnregion Zürich ist die Bevölkerung unterdurchschnittlich jung, daher wächst die Patientenzahl nur moderat. 1.3.2Benötigtes Leistungsangebot im Kanton Zürich bis 2025 In Kapitel 1.3.1 ist der Bedarf an stationären Leistungen für die Zürcher Bevölkerung prognostiziert worden, unabhängig vom Behandlungsort der Patienten. Dieses Kapitel fokussiert auf die Patienten, die in den Spitälern im Kanton Zürich behandelt werden. Damit eine Aussage zur Anzahl Patienten im Jahr 2025 im Kanton Zürich gemacht werden kann, muss die Patientenmigration zwischen den Kantonen mitberücksichtigt werden: Einerseits müssen die Zürcher Patienten, die sich in anderen Kantonen behandeln lassen, vom prognostizierten Bedarf der Zürcher Wohnbevölkerung abgezogen werden. Andererseits sind die ausserkantonalen und ausländischen Patienten im Kanton Zürich in die Berechnung des Leistungsangebots mitzuberücksichtigen. Mehr ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Das umfassende akutsomatische Leistungsangebot im Kanton Zürich wird von vielen ausserkantonalen Patienten beansprucht – Tendenz steigend: Seit 2012 gilt die schweizweit freie Spitalwahl, und seither wächst die Patientenzahl aus anderen Kantonen jährlich um 5 Prozent. Im Jahr 2015 stammten über 37 000 von den knapp 236 000 im Kanton Zürich behandelten Patienten nicht aus dem Kanton Zürich, sondern aus anderen Kantonen oder aus dem Ausland. Dies entspricht 16 Prozent aller Patienten. Angenommen, dieser Anteil wird im gleichen Verhältnis weiter zunehmen, wird der Anteil an ausserkantonalen und ausländischen Patienten im Jahr 2025 über 20 Prozent betragen. Das werden rund 60 000 ausserkantonale und ausländische Patienten im Kanton Zürich sein (vgl. Abbildung 9: Punkte in Pink). Zugleich steigt infolge der Spitalwahlfreiheit seit 2012 auch die Zahl der Zürcher Patienten, die sich in anderen Kantonen behandeln lässt: Im Jahr 2015 haben sich 10 500 der 209 000 Zürcher Patienten, also 5 Prozent, ausserkantonal behandeln lassen. Im Jahr 2025 werden knapp 17 000 Zürcher Patienten (bzw. 7 Prozent) ausserkantonal hospitalisiert werden. Die interkantonale Migration wächst damit in beiden Richtungen um jährlich rund 5 Prozent. In absoluten Zahlen ist die prognostizierte Migration in den Kanton Zürich allerdings grösser als die Migration von Zürich in andere Kantone (vgl. pink im Vergleich zu violet in der Abbildung 9). 14 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 9: Zunahme der Patientenmigration 2015 Aufgrund der freien Spitalwahl können alle Patienten (auch nur Grundversicherte) seit 2012 grundsätzlich frei unter den Schweizer Spitälern wäh len. Seither hat sich die Mig ration zwischen den Kantonen intensiviert, und sie wird wei ter zunehmen. 2025 Die zunehmende Migration bedeutet für die Spitäler im Kanton Zürich, dass zusätzlich zur wachsenden Anzahl Zürcher Patienten auch mehr ausserkantonale Patienten im Jahr 2025 zu behandeln sind. Insgesamt prognostiziert die Gesundheitsdirektion für das Jahr 2025 42 000 bzw. 18 Prozent mehr Patienten als heute im Kanton Zürich. Die Patientenzahl im Kanton Zürich wird demgemäss von 236 000 auf rund 278 000 steigen. Unterschiedliche Entwicklungen in den Wohnregionen Um auch über die Entwicklungen in den Wohnregionen ein vollständiges Bild zu erhalten, muss zusätzlich zur Migration zwischen den Kantonen auch diejenige zwischen den Wohnregionen betrachtet werden. Für die Prognose wird angenommen, dass die Migration zwischen den Wohnregionen konstant bleibt. Lassen sich heute beispielsweise 41 Prozent der Patienten der Wohnregion Limmattal in der Wohnregion Zürich behandeln, wird angenommen, dass dies auch im Jahr 2025 so sein wird (vgl. Kapitel 2.7). Die Patientenzahlen der Spitäler in den einzelnen Wohnregionen (vgl. Abbildung 10) werden sich bis ins Jahr 2025 ähnlich entwickeln wie die Patientenzahlen der Bevölkerung der jeweiligen Wohnregion (vgl. Abbildung 8). D.h., die Patientenmigration ändert in den Wohnregionen die Zuwachsrate nicht – ausser in der Wohnregion Zürich. Für die Bevölkerung aus der Wohnregion Zürich werden «nur» 6 Prozent mehr Hospitalisationen prognostiziert, in den Spitälern der Wohnregion Zürich werden im Jahr 2025 aber 18 Prozent mehr Patienten zu versorgen sein (vgl. Abbildung 10). Das ist darauf zurückzuführen, dass sich sowohl viele Patienten aus anderen Wohnregionen als auch die ausserkantonalen Patienten primär in Wohnregion Zürich behandeln. Abbildung 10: Unterschiedliche Entwicklungen in den Spitälern pro Wohnregion Veränderung 2015 bis 2025 Patientenzahl+18% Unterland +22% Winterthur +23% Limmattal +10% Zürich +18% Oberes Glattal +20% Rechtes Seeufer +21% Oberland +1% Linkes Seeufer +23% 15 Anzahl und Auslastung der Spitalbetten pro Wohnregion Für die Versorgung der 236 000 akutstationären Patienten im Kanton Zürich werden heute knapp 4500 Betten betrieben. Rund 60 Prozent dieser Betten stehen in den Spitälern in der Wohnregion Zürich. In dieser Wohnregion befinden sich die meisten und die grössten Spitäler (u.a. USZ, Triemli, Hirslanden). In der Wohnregion Winterthur werden heute knapp 500 Betten betrieben. In den übrigen Wohnregionen gibt es mit 150 bis 250 Betten weniger Kapazitäten. Die Bettenauslastung aller Zürcher Spitäler lag im Jahr 2015 bei 78 Prozent. Diese Auslastung variiert zwischen den Regionen stark, nämlich zwischen 68 Prozent (Wohnregion Oberland) und 84 Prozent (Wohnregion rechtes Seeufer). Wohnregion BettenAuslastung Limmattal 24780% Linkes Seeufer 246 71% Oberes Glattal 207 76% Oberland 169 68% Rechtes Seeufer 121 84% Unterland 17882% Winterthur 48183% Zürich 285578% Kanton Zürich4504 78% Quelle: Krankenhausstatistik und Gesundheitsdirektion (2015) Herausforderungen für die Zürcher Spitäler Die Behandlung von 42 000 zusätzlichen stationären Patienten im Jahr 2025, also 18 Prozent mehr als heute, stellt für die Zürcher Spitäler im Kanton Zürich eine grosse Herausforderung dar und wird mit der bestehenden Infrastruktur kaum zu bewältigen sein. Investitionen in Notfallstationen, Intensivpflegestationen, Operationssäle und Untersuchungsräume sowie Prozessoptimierungen und zusätzliches Personal sind nötig – auch um die zunehmende Zahl an ambulanten Patienten zu versorgen. Diese Infrastruktur muss in den nächsten Jahren so angepasst und entwickelt werden, dass sie der Patientenzahl gewachsen sein wird. Doch werden für die 42 000 zusätzlichen stationären Patienten auch zusätzliche Stationsbetten benötigt? Zwei Faktoren beeinflussen die Anzahl zusätzlicher Betten im Jahr 2025 wesentlich: –Aufenthaltsdauer In den letzten Jahren hat sich die Aufenthaltsdauer kontinuierlich reduziert. Der medizinische Fortschritt wird weiterhin in diese Richtung wirken. Zudem werden die Spitäler ihre Prozesse weiter optimieren. Daher geht die Gesundheitsdirektion davon aus, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bis 2025 um 7 Prozent sinken wird. Gelingt es den Spitälern, diese Reduktion zu realisieren, sind gegenüber heute gesamthaft rund 600 Betten zusätzlich nötig. –Bettenauslastung Eine zweite Optimierungsmöglichkeit besteht bei der Bettenauslastung. Heute liegt die durchschnittliche Bettenauslastung bei 78 Prozent. Einzelne Spitäler erreichen bereits heute eine Auslastung von rund 85 Prozent. Falls die Spitäler im Kanton Zürich im Durchschnitt eine Bettenauslastung von 85 Prozent erreichen werden, braucht es nur rund 200 zusätzliche Betten. Das entspricht einer Zunahme von knapp 4 Prozent gegenüber der heutigen Bettenzahl. Zusätzliches Leistungsangebot im Kanton Zürich notwendig Die Gesundheitsdirektion prognostiziert eine Zunahme der stationären Patienten im Kanton Zürich bis 2025 um 18 Prozent. Um diese Patienten zu versorgen, werden zusätzliche Operationssäle, Intensivstationen und in geringerem Ausmass auch zusätzliche Betten benötigt. Der zusätzliche Bettenbedarf bewegt sich je nach Bettenauslastung zwischen +4 und +13 Prozent. Mit anderen Worten: Im Jahr 2025 sind zusätzlich 200 bis 600 Betten für die Versorgung von rund 42 000 zusätzlichen Patienten notwendig (vgl. Abbildung 11). Abbildung 11: Benötigtes Leistungsangebot im Jahr 2025 Patienten Betten 2015 2025 Veränderung absolut Veränderung in % 236 000 4500 278 000 4700 – 5100 +42 000 +200 – 600 +18% +4% – 13% 1.3.3Geplantes Leistungsangebot im Kanton Zürich bis 2025 Dieses Teilkapitel gibt einen Überblick, welche Entwicklung der Patientenzahlen die Zürcher Spitäler bis ins Jahr 2025 erwarten und wie viele Betten die Spitäler für diese Patienten planen. Dieses von den Spitälern geplante Angebot wird mit dem gemäss Prognose benötigten Bedarf (vgl. Teilkapitel 1.3.2) verglichen. Interessant ist dabei auch der Vergleich pro Wohnregion. Spitalinvestitionen als Aufgabe der Spitäler Mit der Umstellung auf die neue Spitalfinanzierung im Jahr 2012 haben sich die Zuständigkeiten geändert: Mit der neuen leistungsorientierten Abgeltung (SwissDRG-Fallpauschalen) werden den Spitälern neben den laufenden Betriebskosten auch die Investitionskosten bzw. Anlagenutzungskosten vergütet (vgl. Anhang A2). Folglich liegt auch die Verantwortung für Neu- und Ersatzbauten bei den Spitälern und deren Trägerschaften; die Gesundheitsdirektion bezahlt die Investitionen nicht mehr separat und hat deshalb keinen Einfluss mehr auf die Investitionen der Spitäler. Um einen aktuellen Überblick über die geplanten Bauvorhaben der Spitäler zu erhalten, hat die Gesundheitsdirektion dieses Jahr bei den Zürcher Listenspitälern eine Umfrage zur erwarteten Patientenentwicklung und den geplanten Investitionsprojekten bis ins Jahr 2025 durchgeführt. 16 Zürcher Gesundheitsversorgung Veränderung absolut Veränderung in % 3000 236 000 4500 283 000 4970 +47 000 +470 +20% +10% Für diese zusätzliche Nachfrage planen die Zürcher Spitäler, ihre Betteninfrastruktur bis 2025 auf insgesamt knapp 5000 Betten auszubauen, das sind rund 10 Prozent mehr Betten als heute. Geplantes Leistungsangebot entspricht dem benötigten Leistungsangebot 2025 Das von den Spitälern im Kanton Zürich geplante Patientenwachstum von 20 Prozent ist vergleichbar mit der Prognose der Gesundheitsdirektion, die von einem Wachstum von 18 Prozent ausgeht (vgl. Kapitel 1.3.2). Das Gleiche gilt für die Bettenkapazitäten: Die Gesundheitsdirektion prognostiziert je nach künftiger Auslastung einen Bettenbedarf von 4700 bis 5100 Betten im Kanton Zürich für das Jahr 2025 (vgl. blauer Balken in Abbildung 13), was eine Zunahme von 200 bis 600 Betten bedeutet. Die Spitäler im Kanton Zürich ihrerseits planen bis ins Jahr 2025 mit insgesamt rund 500 Betten mehr als heute, was einem Ausbau auf knapp 5000 Betten entspricht (vgl. violetter Balken in Randspalte). Unterschiede zwischen den Wohnregionen Insgesamt entspricht das prognostizierte, zusätzlich benötigte Angebot im ganzen Kanton Zürich dem geplanten Angebot der Zürcher Spitäler. Mit Blick auf die einzelnen Wohnregionen ist das geplante Leistungsangebot mit dem erwarteten Bedarf auch in den Wohnregionen Limmattal, linkes Seeufer und Oberland bis ins Jahr 2025 vergleichbar (vgl. Abbildung 14). 1000 2025 0 Patienten Betten 2015 2000 Abbildung 12: Geplantes Leistungsangebot im Jahr 2025 Abbildung 13: Benötigtes und geplantes Leistungsangebot im Kanton Zürich 2025 5000 In der Umfrage zum geplanten Leistungsangebot wurde neben den geplanten Bauprojekten auch nach den erwarteten stationären Patienten und den für die Versorgung dieser Patienten geplanten Betten gefragt. Demnach erwarten die Zürcher Spitäler im Jahr 2025 rund 283 000 stationäre Patienten. Dies entspricht einer Zunahme von 20 Prozent gegenüber heute (vgl. Abbildung 12). 4000 Umfrage zum geplanten Leistungsangebot der Zürcher Spitäler 2025 Benötige Betten 2025 bei 85 Prozent Auslastung Benötige Betten 2025 bei heutiger Auslastung Geplante Betten 2025 Die Zürcher Spitäler erwarten bis ins Jahr 2025 eine Zunah me an Patienten von 20 Pro zent. Für die Versorgung die ser Patienten planen sie ihr Bettenangebot in ähnlichem Umfang auszubauen, wie die Gesundheitsdirektion den zu sätzlichen Bedarf an Betten prognostiziert. Abbildung 14: Benötigtes und geplantes Leistungsangebot 2025 0 0 200 1000 400 2000 600 3000 Bei den geplanten Betten wird davon ausgegangen, dass diese Betten allesamt auch betrieben werden. In der Realität zeigt sich aber, dass nicht alle geplanten Betten betrieben werden und es Unterschiede zwischen den geplanten und den effektiv betriebenen Betten gibt. Rechtes Seeufer Oberland Unterland Oberes Glattal Benötigte Betten 2025 bei 85 Prozent Auslastung Limmattal Linkes Seeufer Winterthur Benötigte Betten 2025 bei heutiger Auslastung Zürich Geplante Betten 2025 Auch in der – gemessen an der Bettenzahl – grössten Wohnregion Zürich besteht kein Überangebot: Die Spitäler in dieser Wohnregion planen mit 200 zusätzlichen Betten bis 2025. Damit dieses Angebot für die Versorgung der Patienten im Jahr 2025 ausreicht, müssen die Spitäler in der Wohnregion Zürich ihre Bettenauslastung auf beinahe 85 Prozent steigern. Können die Spitäler die Auslastung nicht erhöhen, ist das Angebot eher knapp. Falls die starke Patientenmigration von anderen Wohnregionen und von anderen Kantonen in die Wohnregion Zürich nicht wie prognostiziert stattfindet, wird der zukünftige Bettenbedarf geringer sein. In einzelnen, im Vergleich zur Wohnregion Zürich eher kleineren Wohnregionen sind hingegen von den Spitälern mehr Betten geplant, als gemäss der Prognose der Gesundheitsdirektion im Jahr 2025 benötigt werden. In den Wohnregionen rechtes Seeufer, Unterland, oberes Glattal und Winterthur wird es im Jahr 2025 zu einem leichten Überangebot an Stationsbetten kommen, wenn die Annahmen des Prognosemodells der Gesundheitsdirektion zutreffen und 17 die geplanten Investitionen unverändert umgesetzt werden. Dieses potenzielle Überangebot ist aber lediglich vorübergehend, denn die Bevölkerung wird gemäss den Prognosen des Statistischen Amtes des Kantons Zürich auch nach 2025 weiterwachsen und weiter altern. Dies führt auch nach 2025 zu zusätzlichen Patienten, für die zusätzliches Angebot benötigt wird. Wird die voraussichtliche Entwicklung der Patienten in diesen 4 Wohnregionen bis ins Jahr 2035 berücksichtigt, ist das geplante Bettenangebot in der Wohnregion Winterthur bereits knapp und auch in den Wohnregionen rechtes Seeufer und Unterland hat es kaum mehr Überkapazitäten. Die Wohnregion oberes Glattal hingegen wird – treffen die Prognoseannahmen ein (vgl. Box) – auch 2035 über eher zu viele Betten verfügen (vgl. Abbildung 15). 200 400 600 Abbildung 15: Benötigtes und geplante Leistungsangebot 2035 0 Fazit: Geplantes Angebot entspricht erwarteter Nachfrage Rechtes Seeufer Unterland Oberes Glattal Winterthur Benötigte Betten 2035 bei 85 Prozent Auslastung Benötigte Betten 2035 bei heutiger Auslastung Geplante Betten 2025 Sowohl die Spitäler im Kanton Zürich wie auch die Gesundheitsdirektion rechnen jeweils mit rund 20 Prozent mehr stationären Patienten im Jahr 2025 im Kanton Zürich. Dies bedeutet für die Spitäler eine grosse Herausforderung: Investitionen in Intensivpflegestationen, Operationssäle und Behandlungsräume sowie Prozessoptimierungen und zusätzliches Personal sind nötig. Für diese zusätzlichen stationären Patienten wird ein zusätzlicher Bedarf von 200 und 600 Betten für den Kanton Zürich prognostiziert. Das entspricht dem Bettenbestand eines mittleren bis grossen Spitals. Auch die Spitäler planen zusätzliche Bettenkapazitäten im ähnlichen Umfang. Gesamthaft lässt sich zusammenfassen, dass das von den Spitälern im Kanton Zürich bis ins Jahr 2025 geplante Angebot dem gemäss Prognose der Gesundheitsdirektion benötigten Leistungsangebot entspricht. Werden die Planungen von den Spitälern in dem heute von ihnen vorgesehenen Umfang umgesetzt, ist in zehn Jahren weder mit einem Unterangebot noch mit einem Überangebot zu rechnen (vgl. Abbildung 16). Abbildung 16: «Gleichgewicht» zwischen benötigtem und geplantem Leistungsangebot 2025 Benötigtes Leistungsangebot bis 2025 ≈ Geplantes Leistungsangebot bis 2025 Zentrale Prognoseannahmen Wie jede Prognose ist auch die Prognose der Gesundheitsdirektion mit Unsicherheiten behaftet und abhängig von den getroffenen Annahmen: – Für alle Wohnregionen gilt 2025 dieselbe Hospitalisationsrate. – Die mittlere Aufenthaltsdauer sinkt weiter um 0.7 Prozent pro Jahr. – Die interkantonale Patientenmigration wird weiterwachsen. – Die Patientenmigration zwischen den Wohnregionen bliebt konstant. Würde beispielsweise die heute deutlich überdurchschnittliche Hospitalisationsrate in der Wohnregion Oberland nicht wie angenommen sinken, wäre ihr Patientenwachstum höher. Und falls die interkantonale Patientenmigration schwächer als angenommen wächst, wäre der Bettenbedarf insbesondere in der Wohnregion Zürich geringer, weil die Spitäler in der Wohnregion Zürich am meisten dieser Patienten behandeln. Zudem können auch neue, heute noch nicht geplante Angebote die Patientenströme verändern. Ausserdem sind die geplanten Bauprojekte der Spitäler mit Unsicherheiten behaftet: Teilweise ist die Finanzierung nicht geklärt und/oder die Kapazitäten können redimensioniert werden. 18 Zürcher Gesundheitsversorgung 1.4 Überprüfung der Indikationsqualität: ambulant statt stationär Spitäler bieten sowohl stationäre wie auch ambulante Behandlungen an. Grundsätzlich sollen so viele Behandlungen und medizinische Eingriffe wie möglich ambulant durchgeführt werden und so wenige wie nötig stationär. Doch welche medizinischen Eingriffe können ambulant erbracht werden, und bei welchen medizinischen Behandlungen ist eine stationäre Behandlung erforderlich? Abbildung 17: Medizinisches Leistungsspektrum: ambulante und stationäre Behandlungen Schwerverletzte (Polytrauma) Dickdarmoperation Komplizierter Knochenbruch Kaiserschnitt Gallenblasenoperation Kniearthoskopie Mandeloperation Herzschrittmacher Leistenbruch Grauer Star Karpaltunnel Metallentfernung nach Knochenbruch Verabreichung Chemotherapie Radiologische Intervention Herztransplantation stationär ambulant Definition: ambulant und stationär Stationäre Behandlungen sind Aufenthalte im Spital zur Untersuchung, Behandlung und Pflege, bei denen mindestens während einer Nacht ein Bett belegt wird. Bei ambulanten Behandlungen verlässt der Patient am gleichen Tag, an dem er eingetreten ist, wieder das Spital. Die stationären Behandlungen werden über das Fallpauschalensystem SwissDRG abgerechnet, die ambulanten Behandlungen über den Einzelleistungstarif TARMED. Das medizinische Leistungsspektrum, das von den Spitälern angeboten wird, ist sehr breit. Für gewisse medizinische Behandlungen und Eingriffe wird zwar eine Spitalinfrastruktur oder ein spezialisiertes Behandlungsteam inkl. Facharzt benötigt – sie können aber unbestritten ambulant erbracht werden, d.h., der Patient kann am Tag der Behandlung das Spital wieder verlassen. Einfache Metallentfernungen nach einem Knochenbruch oder die Verabreichung der Chemotherapie zählen zu diesen eindeutig ambulanten Leistungen (vgl. Abbildung 17). Auf der anderen Seite ist bei einer Dickdarmoperation oder einer Herztransplantation ein stationärer Spitalaufenthalt unvermeidbar. Auch nach einem Kaiserschnitt muss die Mutter ein paar Tage und Nächte im Spital überwacht und behandelt werden. Bei vielen medizinischen Eingriffen muss der Arzt jedoch je nach Patient entscheiden, ob eine Behandlung ambulant oder stationär erfolgen soll. Zu diesen Leistungen gehören beispielsweise Kniearthroskopien, Mandeloperationen, die Implantation von Herzschrittmachern oder Leistenbruchoperationen. Zwar können sie aus medizinischer Sicht grundsätzlich ambulant erbracht werden. Eine stationäre Behandlung ist aber in Einzelfällen wegen des Gesundheitszustands oder sozialer Faktoren des Patienten dennoch nötig. Grosses Verlagerungspotenzial in den ambulanten Bereich Es besteht ein grosses Verlagerungspotenzial in den ambulanten Bereich: Aufgrund verbesserter Operationstechniken, Verbesserungen bei der Anästhesie und neuen Naht- und Klebematerials etc. können immer mehr Behandlungen ohne medizinische Nachteile ambulant durchgeführt werden. Ein Beispiel hierfür ist die Koronarangiografie: Vor 20 Jahren war für diese spezielle Form der Röntgenuntersuchung, bei der die Herzkranzgefässe untersucht werden, ein rund zweitägiger Spitalaufenthalt die Regel. Heute kann der Patient nach einer Koronarangiografie dank modernen Kathetern und Blutverdünnungsmedikamenten ohne medizinische Nachteile am Behandlungstag wieder aus dem Spital entlassen werden. Ein weiteres Beispiel ist die Diagnose und Behandlung von Band- und Knorpelschäden: Dank Minikameras kann Diagnose und Operation heute gleichzeitig durchgeführt werden, und der Patient kann ohne Übernachtung das Spital wieder verlassen. Patienten bevorzugen in der Regel ambulante Behandlungen. Zudem sind ambulante Behandlungen günstiger als die entsprechende stationäre Behandlung, und sie verringern das Infektionsrisiko für die Patienten. 19 Ambulant statt stationär ent spricht einem Patientenbe dürfnis und wird durch den medizinischen Fortschritt er möglicht. Generell ist ein Trend zu immer mehr ambulanten Behandlungen zu beobachten – auch in der Schweiz (vgl. Obsan Dossier 68). Doch das Verlagerungspotenzial in den ambulanten Bereich wird hierzulande bei Weitem noch nicht ausgeschöpft, wie Abbildung 18 zeigt. Abbildung 18: Anteil spitalambulanter Eingriffe an allen chirurgischen Eingriffen 2007 70 60 50 Anteil in Prozent 40 30 20 10 Ungarn Mexiko Polen Schweiz Slowenien Portugal Israel Deutschland Frankreich Neuseeland Italien Estland Spanien Finnland Irland Luxemburg Belgien Australien Dänemark Niederlande Grossbritannien USA 0 Kanada Die Schweiz liegt bei spitalam bulanten Eingriffen im inter nationalen Vergleich auf den hinteren Rängen. Quelle: OECD, pwc Im internationalen Vergleich ist der Anteil spitalambulanter Chirurgie im Verhältnis zu allen chirurgischen Eingriffen im Spital in der Schweiz sehr gering. Die OECD hat 2008 länderübergreifende Daten hierzu veröffentlicht. Die Schweiz kommt auf einen Wert von weniger als 20 Prozent. Zu den führenden Ländern gehören die USA mit einem ambulanten Anteil von über 60 Prozent. Dieser vergleichsweise hohe Wert in den USA liegt am amerikanischen Finanzierungs- und Vergütungssystem, das sich mehr am Verursacherprinzip orientiert. Für Patienten ist es finanziell attraktiv, Leistungen ambulant zu beziehen. In Europa sind Grossbritannien, die Niederlande und Dänemark die Länder mit den höchsten Werten (zwischen 50 und 60 Prozent). Auch wenn in der Schweiz in den vergangenen Jahren tendenziell mehr ambulante Eingriffe durchgeführt wurden, gehört die Schweiz nach wie vor zu den OECD-Ländern mit einem verhältnismässig geringen Anteil ambulanter Operationen. Das schlechte Abschneiden der Schweiz im internationalen Vergleich macht deutlich, dass Patienten in der Schweiz zum Teil stationär behandelt werden, obwohl dies aus medizinischer Sicht nicht erforderlich wäre und die Untersuchung oder Behandlung bei gleicher Qualität kostengünstiger ambulant durchgeführt werden könnte. Doch warum hinkt die Schweiz diesem internationalen Trend bei der «Ambulantisierung» hinterher? Verantwortlich sind wohl die unterschiedlichen Tarifierungs- und Finanzierungssysteme im ambulanten und stationären Bereich und die damit verbundenen Fehlanreize. Finanzielle Anreize hemmen den Verlagerungsprozess Grundsätzlich anerkennen Ärzte, Spitäler und Versicherer, dass viel mehr Behandlungen ambulant statt stationär durchgeführt werden könnten. Die finanziellen Anreize bei der Abgeltung dieser Leistungen sind aber in der Schweiz so gesetzt, dass stationäre Behandlungen für Spitäler und behandelnde Ärzte viel lukrativer sind. Eigentlich wäre es die Aufgabe der Krankenversicherer, die Behandlungen auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) zu überprüfen. Sie haben die Möglichkeit, die stationäre Behandlung zu verweigern, wenn die ambulante Behandlung gleich wirksam, aber zweckmässiger oder kostengünstiger ist. Doch den Krankenversicherern fehlen die finanziellen Anreize für eine konsequente WZW-Prüfung in Bezug auf die Entscheidung ambulante oder stationäre Behandlung: Im stationären Bereich teilen sich der Krankenversicherer und der Wohnkanton des Patienten die Behandlungskosten, wobei der Kanton 55 Prozent und der Krankenversicherer 45 Prozent übernimmt. Im ambulanten Bereich ist die Krankenversicherung alleiniger Finanzierer und muss 100 Prozent der Behandlungskosten übernehmen (vgl. Abbildung 19). 20 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 19: Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von OKP-Grundversicherten Krampfadernoperation Meniskusoperation 4000 8000 3000 6000 1900 3900 4000 2000 1800 2400 1000 0 ambulant stationär 2000 0 2600 3500 ambulant stationär Kantonsbeitrag OKP-Grundversicherung Quelle: SRF, Assura (2014) Abbildung 19 zeigt anschaulich für zwei ausgewählte Operationen, dass es für die Krankenversicherer aufgrund der unterschiedlichen Finanzierungssysteme im ambulanten und stationären Bereich wenige Anreize gibt, die ambulanten Behandlungen zu forcieren. Bei einer Meniskusoperation bezahlen sie rund 600 Franken mehr für die ambulante als für die stationäre Behandlung, bei der Krampfadernoperation ist die ambulante Behandlung rund 900 Franken günstiger für sie. Über alle Leistungen an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär gesehen, ist es für die Krankenversicherer ein Nullsummenspiel. Abbildung 19 illustriert die Ertragssituation der Spitäler bei allgemein versicherten Patienten. Abbildung 20 zeigt für die gleichen Operationen die unterschiedlichen Erträge bei zusatzversicherten Patienten. Bei den Zusatzversicherten müssen dabei nicht nur der Ertrag des Spitals, sondern auch die Arzthonorare berücksichtigt werden. Abbildung 20: Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von Zusatzversicherten Meniskusoperation Krampfadernoperation 20 000 20 000 15 000 15 000 10 000 10 000 12 600 9500 5 000 1900 1800 2400 0 3900 5 000 ambulant stationär Zusatzv. 0 2600 3500 ambulant stationär Zusatzv. Zusatzversicherung Kantonsbeitrag OKP-Grundversicherung Quelle: SRF, Assura (2014) Den hohen Erträgen aus der Zusatzversicherung stehen in der Regel keine gleich hohen Kosten gegenüber. Die hohen Margen bei der stationären Behandlung der zusatzversicherten Patienten stellen einen erheblichen finanziellen Anreiz für Spitäler und Ärzte dar, Patienten eher stationär zu behandeln. Es erstaunt folglich nicht, dass Zusatzversicherte deutlich häufiger stationär behandelt werden. 21 Obwohl die ambulanten Be handlungen deutlich günstiger sind, bezahlen die Krankenver sicherer bei beiden Behand lungsformen etwa gleich viel. Grund dafür ist, dass der Kan ton bei den stationären Fällen einen Teil der Behandlungs kosten trägt, der Krankenver sicherer bei einer ambulanten Behandlung aber 100 Prozent der Kosten übernimmt. Definition Indikationsqualität Die korrekte Indikationsstellung gehört zu den vorrangigen ärztlichen Aufgaben. Die Qualität der Indikation umfasst die Angemessenheit und Notwendigkeit von medizinischen Behandlungen. Eine Behandlung ist angemessen, wenn der medizinische Nutzen für den Patienten grösser ist als das Risiko. Notwendig ist die Behandlung, wenn sie dem Patienten aus wissenschaftlichen und ethischen Gründen empfohlen/ angeboten werden sollte. Verlagerungspotenzial insbesondere bei zusatzversicherten Patienten Abbildung 20 zeigt, dass für Ärzte und Spitäler bei zusatzversicherten Patienten eine Bevorzugung von stationären Behandlungen gegenüber ambulanten Behandlungen besonders lukrativ ist. Doch wird für Zusatzversicherte auch wirklich öfters eine stationäre Behandlung gewählt? Die folgenden Fakten deuten darauf hin: Aus medizinischer Sicht sollte bei Notfalleintritten und geplanten Eintritten ins Spital der gleiche Anteil an Zusatzversicherten resultieren, denn es gibt keinen Grund, warum Zusatzversicherte häufiger planbare Eingriffe benötigen als nur Grundversicherte. Bei planbaren Eingriffen gibt es aber im Gegensatz zu Notfalleintritten für die Ärzte mehr Spielraum und Steuerungsmöglichkeiten; d.h., die Indikationsstellung ist «breiter» als bei Notfällen. Die Daten 2015 aus dem Kanton Zürich zeigen deutlich, dass planbare stationäre Eingriffe bei zusatzversicherten Patienten viel häufiger durchgeführt werden: Bei den planbaren Spitaleintritten sind 38 Prozent zusatzversichert, während bei den Notfalleintritten der Anteil der Zusatzversicherten nur bei 24 Prozent liegt (siehe Abbildung 21). Bei den planbaren stationären Kurzaufenthalten mit lediglich einer Übernachtung liegt der Anteil an zusatzversicherten Patienten sogar bei 44 Prozent. Das sind starke Indizien, dass Zusatzversicherte bei planbaren Eingriffen unnötigerweise stationär anstatt ambulant behandelt und dementsprechend fehlversorgt werden. Abbildung 21: Anteil Zusatzversicherte im stationären Bereich 2015 Total Notfalleintritte Geplante Eintritte Geplante Eintritte mit AHD = 1 Tag 0 10% 20% 30% 40% Anteil ZV Quelle: Bundesamt für Gesundheit Die Beratungsfirma pwc beziffert das Einsparpotenzial für die Schweiz auf bis zu einer Milliarde Franken und für den Kanton Zürich entsprechend auf rund 180 Millionen, würde eine ähnliche «Ambulantisierung» wie in Kanada oder den USA (vgl. Abbildung 18) stattfinden. Das entspricht über 2 Prozent der jährlichen OKP-Kosten. Ob dieses grosse Potenzial vollständig realisiert werden kann und realisiert werden sollte, hängt aber nicht nur vom Finanzierungssystem, sondern auch von anderen Faktoren wie der Vor- und Nachsorgestruktur ab. Um dieser heutigen Fehlversorgung entgegenzuwirken bzw. die Substitution von stationären Untersuchungen und Behandlungen durch gleichermassen wirksame und zweckmässige ambulante Untersuchungen und Behandlungen zu fördern, hat die Gesundheitsdirektion das Projekt «Überprüfung der Indikationsqualität – ambulant statt stationär» gestartet. Abbildung 22: Mögliche Eingriffe/ Behandlungen mit hohem ambulanten Potenzial – Grauer Star – Karpaltunnelverengung –Knieathroskopie – GebärmutterhalsGewebeentfernung –Krampfadern –Gefässkatheter – Herzkatheter –Mandeloperation –Herzschrittmacher –Hämorrhoiden –Leistenbruch Quelle: Obsan Projekt «Überprüfung der Indikationsqualität – ambulant statt stationär» Das Projekt geht von folgender Zielsetzung aus: Behandlungen, die aus medizinischer Sicht ambulant erbracht werden können, sind grundsätzlich ambulant und nur in Ausnahmefällen stationär durchzuführen. Entsprechend beteiligt sich der Kanton nur dann an den Kosten dieser Behandlungen, wenn besondere Umstände eine stationäre Durchführung zwingend erfordern. Dazu hat der Regierungsrat am 29. Juni 2016 eine Änderung des Zürcher Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes (SPFG) zuhanden des Kantonsrates verabschiedet. Die Gesetzesänderung ist zurzeit beim Kantonsrat in Bearbeitung. Für die Umsetzung hat die Gesundheitsdirektion eine Arbeitsgruppe mit Vertretern der Zürcher Listenspitäler gebildet. In einem ersten Schritt wird die Arbeitsgruppe Untersuchungen und Behandlungen definieren, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher ist als die stationäre. Als Diskussionsgrundlage dazu dienen ihr wissenschaftliche Untersuchungen, die mit Blick auf die Verlagerung von der stationären auf die ambulante Versorgung in jüngster Zeit verfasst wurden. So hat beispielsweise das Schweizer Gesundheitsobservatorium (Obsan) für seinen 2015 veröffentlichten Bericht zur ambulanten Versorgung Zahlen zu den ambulanten und stationären Eingriffen in den Spitälern der Schweiz zwischen 2007 und 2013 analysiert. Für seine Studie hat das Obsan die Zahlen von 11 ausgewählten chirurgischen Verfahren untersucht, die in beiden Bereichen – also ambulant und stationär – von den Spitälern durchgeführt werden und die als Eingriffe mit sehr hohem ambulanten Potenzial gelten (vgl. Abbildung 22). Gewisse Behandlungen aus dieser Liste werden bereits heute mehrheitlich ambulant erbracht, wie beispielsweise die Operation des grauen Stars oder der Karpaltunnelverengung. Bei anderen Operationen hingegen besteht noch ein erhebliches Verlagerungspotenzial in den ambulanten Bereich. Gemäss Obsan decken die 22 Zürcher Gesundheitsversorgung 11 berücksichtigten Verfahren nicht alle chirurgischen Eingriffe mit ambulantem Potenzial ab. Analysen der Gesundheitsdirektion zeigen: Würde diese oder eine ähnliche Liste mit ambulanten Behandlungen umgesetzt, wäre eine Reduktion von über 2000 stationären Fällen pro Jahr möglich. Das entspräche rund 1 Prozent aller stationären Zürcher Patienten. Es handelt sich dabei um kurze stationäre Aufenthalte von nur einer Nacht. Verbindliche zahlenmässige Angaben lassen sich aber erst machen, wenn die Gesundheitsdirektion zusammen mit der Expertengruppe ihre Arbeiten abgeschlossen haben und klar sein wird, welche Behandlungen als grundsätzlich ambulante Behandlungen definiert werden. Allerdings wird es auch zukünftig Patienten geben, die für eine dieser ambulanten Behandlungen trotzdem einen stationären Spitalaufenthalt benötigen werden. Deshalb konkretisiert die Arbeitsgruppe mit Vertretern der Zürcher Listenspitäler auch die Umstände und Bedingungen, die eine stationäre Behandlung ausnahmsweise erlauben. Solche Ausnahmen sind beispielsweise, wenn – der Patient besonders schwer erkrankt ist; – der Patient schwere Begleiterkrankungen hat; – eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig ist; – soziale Faktoren eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschweren (wie z.B. Obdachlosigkeit des Patienten). Die Ausnahmefälle, warum ein stationärer Aufenthalt zwingend notwendig ist, muss das Spital dokumentieren und begründen. Diese Begründung wird – in Anlehnung an das deutsche System – kurzgehalten und umfasst voraussichtlich nur eine Seite (siehe Illustration in Randspalte). Auf der anderen Seite muss die Gesundheitsdirektion diese Begründungen kontrollieren. Um den administrativen Aufwand auch bei der Gesundheitsdirektion möglichst tief zu halten, wird zum einen die Überprüfung elektronisch erfolgen und zum anderen werden nur die Begründungen jener Spitäler von der Gesundheitsdirektion überprüft, deren Anteil an stationären Behandlungen den Erfahrungswert/Schwellenwert übersteigt (vgl. Abbildung 23). Abbildung 23: GD kontrolliert nur Spitäler über Schwellenwert Schwellenwert Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Klinik 4 } Erfahrungen aus Deutschland und Frankreich Deutschland macht seit dem Jahr 2000 Erfahrungen mit dem «Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen». Dieser Katalog umfasst rund 2500 Behandlungen. Der grosse Vorteil der ambulant durchgeführten Operation besteht darin, dass die Genesung in der bekannten häuslichen Umgebung stattfindet, was sich besonders auf das Wohlbefinden von Kindern und älteren Menschen auswirkt. Die Patientenzufriedenheit ist entsprechend hoch und liegt nahezu bei 100 Prozent. In Deutschland wird die Eignung des Eingriffs bei jedem Patienten genau geprüft. Dazu wird das «German appropriateness evaluation protocol» – kurz: G-AEP – angewendet. Dieses Prüfprotokoll besteht vorwiegend aus MultipleChoice-Fragen und umfasst eine Seite. Auf diese Weise wird Kostengünstigkeit im Gesundheitssystem gefördert und das medizinische Leistungsangebot bleibt gesichert. In Frankreich fördert die nationale Krankenversicherung (CANMTS) ebenfalls aktiv die «Ambulantisierung». Für gewisse Eingriffe braucht es ein Kostengutsprachegesuch, falls ein Patient stationär behandelt werden soll. Diese Massnahme zeigt Wirkung: Gemessen an allen chirurgischen Eingriffen sind die ambulanten Eingriffe in Frankreich in den vergangenen Jahren stark angestiegen (2007: 32 Prozent, 2010: 38 Prozent). Kurze Dokumentation, falls eine stationäre Behandlung notwen dig ist Keine Kontrolle durch GD Begründung für stationäre Behandlung Kontrolle durch GD Plötzliche Bewusstseinsstörung Die Erarbeitung der Liste der ambulanten Behandlungen in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachexperten startet in den nächsten Wochen. Anschliessend wird diese Liste, zusammen mit den konkreten Ausnahmeregelungen für eine stationäre Behandlung, dem Regierungsrat vorgelegt. Vorausgesetzt, der Kantonsrat stimmt der beantragten Gesetzesänderung zu, ist die Umsetzung auf den 1. Januar 2018 geplant. Der Projektplan sieht vor, mit dieser ersten Liste und den Ausnahmeregelungen ab dem Jahr 2018 Erfahrungen zu sammeln und in den folgenden Jahren die Liste regelmässig an die neusten (technischen) Entwicklungen anzupassen. 23 Akute Blutung Behandlung auf Intensivstation Komplikation Komorbidität Intensive Betreuung Soziale Faktoren ... 1.5 Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen In einer repräsentativen Umfrage hat das Befragungsinstitut LINK im November 2015 insgesamt 1600 im Kanton Zürich wohnhafte Personen interviewt. Gefragt wurden die Zürcherinnen und Zürcher, wie sie die Zugänglichkeit des Gesundheitswesens beurteilen, wie gut sie sich durch das Gesundheitswesen abgesichert fühlen und wie zufrieden sie damit sind. Die Befragung findet seit 2003 jährlich statt. Die Ergebnisse geben Aufschluss über längerfristige Veränderungen im Gesundheitswesen. Die Bevölkerung ist mit der Ge sundheitsversorgung im Kanton Zürich sehr zufrieden. Trotz der sich wandelnden Bedürfnisse blickt sie optimistisch in die Zu kunft. Grosses Vertrauen der Zürcher in die Arbeit der Leistungserbringer Neues Stichprobendesign seit 2013 In den Befragungen vor 2013 wurden jeweils nur Personen interviewt, die über einen im Telefonbuch eingetragenen Festnetzanschluss erreichbar waren. Da aber immer mehr Personen zugunsten des Mobiltelefons auf einen Festnetzanschluss verzichten, konnte zuletzt rund ein Viertel der Zürcher Bevölkerung in der Befragung nicht mehr berücksichtigt werden. Mit der Zielsetzung, die Meinung aller Zürcher Bevölkerungsgruppen zum Gesundheitswesen in Erfahrung zu bringen, lässt die Gesundheitsdirektion die Befragung nun seit 2 Jahren mit einem neuartigen Stichprobendesign durchführen. So wurde der Abdeckungsgrad der Stichprobe von rund 75 auf 98 Prozent der Bevölkerung erhöht. Lediglich die 2 Prozent der Bevölkerung, die weder über einen Mobil- noch über einen Festnetztelefonanschluss verfügen, können nicht befragt werden. Abbildung 24: Zufriedenheitsbefragungen 2003 bis 2015 es ig n Grundsätzlich ist die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der Gesundheitsversorgung im Kanton Zürich so hoch wie noch nie seit 2003. Dies betrifft sowohl die Art und Weise, wie die Spitäler funktionieren, als auch die Zugänglichkeit zu den medizinischen Dienstleistungen sowie die Gesundheitsversorgung insgesamt. Letztere wurde einzig im Jahr 2012 noch leicht besser bewertet (vgl. Abbildung 24). St ic N e hp ue ro s be nd 10 8 Generelle Zufriedenheit mit der Gesundheits− versorgung 6 Sicherheitsgefühl bezüglich der Gesundheitsversorgung Zufriedenheit der Patienten im Spital 4 Zugänglichkeit der medizinischen Dienste 2 0 2003200420052006200720082009201020112012201320142015 Diese Werte belegen das grosse Vertrauen der Zürcherinnen und Zürcher in die Arbeit der Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Auch mit Blick auf die Zukunft fühlen sich die Befragten durch die Gesundheitsversorgung gut abgesichert. Abbildung 25: Zufriedenheit mit dem letzten Spitalaufenthalt Zufrieden mit Spitalaufenthalt Die Zufriedenheit mit der Spitalbehandlung stagniert bei denjenigen Befragten, die in den letzten zwölf Monaten im Spital waren. Nachdem diese Kundenzufriedenheit in der Befragung jahrelang für Spitzenbewertungen gesorgt hatte, liegt sie heute auf vergleichbarem Niveau wie andere Indikatoren. 80 Prozent der behandelten Patienten haben auf einer Skala von 1 (überhaupt nicht zufrieden) bis 10 (sehr zufrieden) ihren letzten Spitalaufenthalt mit 8, 9 oder 10 Punkten bewertet, 2014 waren es 83 Prozent. sehr zufrieden zufrieden nicht zufrieden 24 Zürcher Gesundheitsversorgung Spitalwahl: Qualität entscheidet Mit der Qualität der Spitäler sind die Befragten sehr zufrieden. Interessant ist es, nach welchen Kriterien ein Spital für einen geplanten Eingriff ausgewählt wird. Es gilt dabei zu unterscheiden zwischen der hypothetischen Wahl aller Befragten und der tatsächlichen Wahl derjenigen, die im letzten Jahr im Spital waren. Die Qualität des Spitals ist in beiden Fällen das wichtigste Kriterium. Danach kommen die Empfehlung des Arztes und der Standort des Spitals. Bei tatsächlichen Spitalaufenthalten war der Standort des Spitals jedoch wesentlich wichtiger als im theoretischen Fall. Dies zeigt, dass sich in der Realität viele Befragte entgegen ihren Vorsätzen wohnortsnah behandeln lassen. Mehr Befragte entscheiden sich aufgrund der Grösse für ein Spital Die Grösse des Spitals spielt im Vergleich zu den erwähnten Kriterien bei der hypothetischen Spitalwahl eine untergeordnete Rolle, genauso die Empfehlung von Freunden und der Preis. Es zeigt sich jedoch, dass bei der tatsächlichen Wahl des Spitals die Grösse tendenziell eine immer wichtigere Rolle einnimmt. Dieser Umstand deckt sich mit den Bestrebungen der Gesundheitsdirektion, Mindestfallzahlen für Behandlungen zu etablieren, bei denen eine häufigere Durchführung die Qualität erhöht. Steigende Zufriedenheit mit Heimen und Spitex Sehr erfreulich entwickelt sich die Wahrnehmung des Bereichs der Langzeitpflege. Sowohl Alters- und Pflegeheime als auch Spitex-Organisationen werden punkto Qualität und Verfügbarkeit besser als in den Vorjahren beurteilt. Im Vergleich zu den Spitälern liegen die Beurteilungen immer noch auf tieferem Niveau. Auch die Möglichkeit, bei Bedarf in ein gewünschtes Alters- oder Pflegeheim eintreten zu können, wird in der neuesten Befragung klar höher beurteilt als in den Vorjahren. Gesundheitsbericht zu «Soziale Beziehungen und Gesundheit» Gesundheitliches Wohlbefinden ist – neben den Faktoren die in der Umwelt, in den Genen oder in der Persönlichkeit liegen – auch durch die sozialen Beziehungen beeinflusst. Der neue Gesundheitsbericht «Soziale Beziehungen und Gesundheit im Kanton Zürich» zeigt anschaulich die wesentlichen Zusammenhänge auf: Ein Mangel an sozialen Beziehungen und ein geringer Grad an sozialer Integration gehen mit verschiedenen Gesundheitsproblemen und einem ungünstigen Gesundheitsverhalten einher. Davon betroffen sind insbesondere sozial wenig integrierte Personen, wie Alleinlebende, Rentnerinnen und Rentner, wenig Gebildete und Einkommensschwache. Wenig soziale Integration = häufigere Arztbesuche Die klaren statistischen Zusammenhänge zwischen sozialer Eingebundenheit und Gesundheit sind auch aus Perspektive des Gesundheitssystems von Bedeutung. Personen, die sozial wenig integriert sind, sind häufiger in ambulanter Behandlung, d.h., sie konsultieren häufiger einen Arzt oder eine Ärztin als gut integrierte Personen. Gleiches gilt für Personen, die aufgrund psychischer Probleme in Behandlung sind. Ob allerdings eine Person in stationärer Behandlung bzw. in Spitalpflege ist, hängt nicht von der sozialen Eingebundenheit ab, weil stationäre Behandlungen häufig aufgrund akuter Notfälle und dringlichen Behandlungsbedarfs (Operationen, Unfälle, etc.) erfolgen. Das Aufsuchen von ambulanten ärztlichen Dienstleistungen steht hingegen auch mit dem allgemeinen und psychischen Wohlbefinden und den zur Verfügung stehenden sozialen Ressourcen in Zusammenhang. Das Fehlen von sozialen Beziehungen und Unterstützung begünstigt den Besuch einer Arztpraxis. Der Bedeutung der sozialen Eingebundenheit für die Gesundheit muss in verschiedenen Bereichen Rechnung getragen werden. So sollen günstige Rahmenbedingungen geschaffen oder erhalten werden, damit in Quartieren oder Gemeinden die Pflege sozialer Netzwerke und die Unterstützung im persönlichen Umfeld, beispielsweise durch Nachbarschaftshilfe, möglich werden. Dies fördert die sozialen Beziehungen und trägt zur Gesundheit und zur Reduktion von Gesundheitskosten bei. Der Gesundheitsbericht ist unter www.gesundheitsfoerderung-zh.ch verfügbar. 25 02 Akutsomatik 2.4 2.1 Die Zürcher Spitallandschaft 2.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Akutspitäler 2.3 Personal in Zürcher Akutspitälern Spitaltarife und Fallkostenvergleich der Zürcher Akutspitäler 2.5 Gewinnsituation der Zürcher Listenspitäler 2.6 Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten 2.7 Patientenmigration In diesem Kapitel wird die Zürcher Spitallandschaft Akutsomatik beschrieben: Welche Spitäler bieten welche stationären medizinischen Leistungen an? Wie hat sich die Patientenzahl entwickelt? Wie hoch ist die Fallschwere in den verschiedenen Spitälern? Wie entwickelten sich die mittlere Aufenthaltsdauer und die Bettenbelegung? Diese und weitere Fragen werden in Kapitel 2.2 beantwortet. Kapitel 2.3 gibt einen Überblick über die Personalsituation in Zürcher Akutspitälern. Der Zürcher Fallkostenvergleich, der als Grundlage für die Tarifbestimmung dient, wird in Kapitel 2.4 thematisiert. Anschliessend werden die Tarife der einzelnen Listenspitäler ebenso in Kapitel 2.4 dargelegt, gefolgt vom Beschrieb der Gewinnsituation in Kapitel 2.5. Zum Abschluss wird der Fokus in Kapitel 2.6 auf die Zürcher Akutpatienten gelegt und aufgezeigt, wo sich die Zürcher Bevölkerung stationär behandeln lässt. In Kapitel 2.7 wird zudem die Patientenmigration zu den Nachbarkantonen genauer beleuchtet. 2.1 Die Zürcher Spitallandschaft 16 9 2 7 Spitäler mit einer Notfallstation Spitäler ohne Notfallstation Geburtshäuser Privatspitäler 99.4 Prozent der Zürcher Wohn bevölkerung erreichen innerhalb von 20 Minuten ein Spital mit Notfallstation. Die auf der Zürcher Spitalliste Akutsomatik aufgeführten Spitäler stellen eine gute und bedarfsgerechte Akutversorgung für die Zürcher Bevölkerung sicher. 24 Spitäler mit Standort im Kanton Zürich (wobei das See-Spital mit zwei Standorten, Horgen und Kilchberg, vertreten ist) und das Kantonsspital Schaffhausen, das für die Einwohner verschiedener Gemeinden des nördlichen Weinlandes besser und schneller erreichbar ist als die Zürcher Spitäler, sind auf der Zürcher Spitalliste vertreten. 16 dieser Spitäler führen eine allgemein zugängliche Notfallstation, die rund um die Uhr in Betrieb ist. Für diese Spitäler ist das Führen eines breiten Leistungsangebots obligatorisch, da Notfallpatienten oft mit unklaren Beschwerden ins Spital kommen. Nur mit einem breiten Angebot ist garantiert, dass eine umfassende Differenzialdiagnose und gegebenenfalls eine sofortige Erstbehandlung vorgenommen werden können. Zudem ist auch die rasche Erreichbarkeit dieser 16 Akutspitäler mit Notfallstation von Bedeutung. Die Gesundheitsdirektion hat im Rahmen der Spitalplanung 2012 eine Studie in Auftrag gegeben, die die Wegzeit aller Wohn- und Arbeitsorte im Kanton Zürich zum nächsten Spital berechnete. Bei einer mittleren Verkehrsbelastung kann von 95 Prozent aller Wohnorte und von 97.5 Prozent aller Arbeitsorte im Kanton Zürich innerhalb von 15 Minuten ein Spital mit Notfallstation erreicht werden. Nur in Randgebieten, d.h. in Teilen des Tösstals, an der westlichen Grenze des Kantons Zürich rund um die Gemeinde Niederweningen sowie in Teilen des Weinlandes (Gemeinde Flaach und Rheinau oder Unter- und Oberstammheim), ist eine Fahrzeit von über 20 Minuten notwendig. Innerhalb von einer halben Stunde kann von allen Wohn- und Arbeitsorten im Kanton Zürich ein Spital mit einer Notfallstation erreicht werden. Detaillierte Informationen zur Erreichbarkeit sind dem Strukturbericht zur Zürcher Spitalplanung 2012 ab Seite 97 (abrufbar im Internet: www.gd.zh.ch/spitalliste) zu entnehmen. Auf der Zürcher Spitalliste Akutsomatik sind 9 Spitäler aufgeführt, die keine Notfallstation führen und nur ein begrenztes Leistungsangebot anbieten. Es handelt sich um elektive Kliniken, die vorwiegend planbare Leistungen, insbesondere Leistungen der Fachgebiete Ophthalmologie (Augenheilkunde), Hals-Nasen-Ohren, Bewegungsapparat, Gynäkologie und Urologie, anbieten. Die grösste dieser elektiven Kliniken ist die Schulthess-Klinik, die sich auf den Bewegungsapparat spezialisiert hat. Schliesslich sind auf der Zürcher Spitalliste 2012 2 Geburtshäuser aufgeführt: das Geburtshaus Zürcher Oberland mit Standort Bäretswil und das Geburtshaus Delphys in der Stadt Zürich. Neben den 25 Listenspitälern und den 2 Geburtshäusern gibt es im Kanton Zürich 7 weitere Kliniken für stationäre Behandlungen, die über keinen Leistungsauftrag des Kantons Zürich verfügen und nicht auf der Zürcher Spitalliste aufgeführt sind. Diese Privatkliniken sind im Bereich der Zusatzversicherung tätig und erhalten keine Kantonsbeiträge. 28 Akutsomatik Abbildung A1: Zürcher Listenspitäler Akutsomatik 2016 Kantonsspital Schaffhausen Spitäler mit Notfallstation Spitäler ohne Notfallstation (Spezialkliniken) Geburtshäuser Winterthur Spital Bülach Kantonsspital Winterthur Uroviva Unterland Adus Medica Limmattal Spital Limmattal Zürich Oberes Glattal Spital Uster Geburtshaus Zürcher Oberland GZO Spital Wetzikon Rechtes Seeufer Spital Affoltern Spital Männedorf See-Spital Horgen Linkes Seeufer Paracelsus-Spital Richterswil Oberland Stadtspital Waid Zürich Limmatklinik Universitätsspital Zürich Klinik Susenberg Sune-Egge Geburtshaus Delphys Kinderspital Zürich Stadtspital Triemli Universitätsklinik Balgrist Klinik Lengg Schulthess-Klinik Klinik Hirslanden Spital Zollikerberg See-Spital Kilchberg 29 2.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Akutspitäler Entwicklung stationäre Patienten Seit 2007 ist die Patientenzahl in Akutspitälern im Kanton Zürich kontinuierlich angestiegen, und zwar von 204 689 akutsomatischen Patienten im Jahr 2007 auf 235 890 akutsomatische Patienten im Jahr 2015. Das jährliche Patientenwachstum liegt im Durchschnitt bei rund 1.8 Prozent (vgl. Abbildung A2). Im Jahr 2015 liegt die Zunahme gegenüber dem Vorjahr mit rund 2 Prozent leicht über dem Schnitt. Die Abnahme der Fallzahl zwischen 2011 und 2012 beruht auf einer Änderung in der Zählweise (siehe Randspalte). Neue Falldefinition ab 2012: Auswirkungen auf die Fallzahl Bis Ende 2011 wurden alle Wiedereintritte und Verlegungen innerhalb eines Spitals als neuer Fall gezählt. Erfolgte beispielsweise 5 Tage nach Austritt eines Patienten ein Wiedereintritt aufgrund von Komplikationen, wurden zwei Fälle gezählt. Seit 1. Januar 2012 gilt: Tritt ein Patient innerhalb von 18 Kalendertagen wieder in dasselbe Spital ein und fallen die beiden Aufenthalte in dieselbe medizinische Hauptkategorie (MDC), werden die Aufenthalte zu einem Fall zusammengeführt (siehe Wiedereintrittsregel gemäss SwissDRG; vgl. Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG). Schätzungen der Gesundheitsdirektion gehen davon aus, dass dieser einmalige statistische Effekt zu einer Reduktion der Fallzahl von rund 2 Prozent geführt hat. Die effektive Fallzahl im Jahr 2012 im Kanton Zürich ist unter Berücksichtigung dieser Schätzung um rund 1 Prozent angestiegen. Abbildung A2: Patientenaustritte 2007 bis 2015 im Kanton Zürich 200 000 150 000 100 000 50 000 0 2007 200820092010 20112012 201320142015 Quelle: Medizinische Statistik PATREC und PRISMA Die Akutspitäler im Kanton Zürich behandeln z.T. auch Rehabilitations- und Psychiatriepatienten, da einzelne Akutspitäler auch eine Abteilung für Rehabilitation oder Psychiatrie führen. Werden diese bei der Patientenzählung mitberücksichtigt, so sind im Jahr 2015 im Kanton Zürich insgesamt 237 362 Patienten stationär behandelt worden. So hat beispielsweise das Kinderspital Zürich 208 Patienten in der Rehabilitation und 57 Patienten in der Psychiatrie behandelt und die Universitätsklinik Balgrist 385 Patienten in der Rehabilitation. Die Klinik Lengg ist seit April 2014 auch in der stationären Rehabilitation tätig. Sie weist in diesem Bereich im Jahr 2015 389 Fälle aus. Im Folgenden werden die Patienten der Rehabilitation und Psychiatrie in Akutspitälern nicht weiter beschrieben. Sie sind Teil der Kapitel Rehabilitation und Psychiatrie. Abbildung A3 zeigt, dass über 90 Prozent der Patienten im Kanton Zürich in einem Listenspital behandelt werden. Die Mehrheit davon wurde an einem Spital mit Notfallstation behandelt. Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag behandeln 6 Prozent der Patienten. Die Geburtshäuser versorgen 1148 Patienten (inkl. Neugeborener). Abbildung A3: Akutsomatische Patienten 2015 Listenspitäler mit Notfall Listenspitäler ohne Notfall Geburtshäuser Spitäler ohne Leistungsauftrag Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 30 Akutsomatik Geburten im Kanton Zürich Im Jahr 2015 haben 17 175 Frauen im Kanton Zürich Kinder geboren. Die Mutter ist im Durchschnitt 32 Jahre alt, wobei die jüngste 14 Jahre alt ist und die älteste 63 Jahre. Abbildung A4 zeigt, dass 76 Prozent der Frauen in der allgemeinen Abteilung abgerechnet werden. Ein relevanter Anteil wird auch im Bereich der Zusatzversicherung halbprivat oder privat (vgl. Spalte Anteil halbprivat/privat) abgerechnet: 17 Prozent in der halbprivaten und 7 Prozent in der privaten Abteilung. Die Unterschiede zwischen den Spitälern sind beachtlich: Während in der Klinik Hirslanden fast alle Frauen über eine Zusatzversicherung verfügen, sind es im Spital Limmattal lediglich 6 Prozent. Den tiefsten Anteil an Müttern mit Zusatzversicherung haben die beiden Geburtshäuser mit Werten von 6 bzw. 5 Prozent. Generell fällt auf, dass die Frauen mit einer Zusatzversicherung im Durchschnitt älter sind und prozentual deutlich mehr Kaiserschnitt-Geburten haben als die Allgemeinversicherten. Dies spiegelt sich auch in der Aufenthaltsdauer wider (vgl. Abbildung A4, Spalte MAHD). Abbildung A4: Geburten 2015 Anzahl Anteil halbprivat/ privat Anteil Kaiserschnitt MAHD1 [Tage] 2 829 1 964 1 836 1 763 1 420 1 012 992 919 873 643 588 502 349 18% 11% 23% 9% 11% 6% 94% 9% 10% 14% 15% 18% 13% 44% 38% 39% 32% 31% 31% 61% 29% 27% 34% 18% 31% 29% 6.1 4.3 4.6 4.8 3.8 4.1 5.7 4.6 4.4 4.4 4.2 4.1 4.2 Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys 240 178 6% 5% 0% 0% 4.3 3.5 Klinik Im Park Privatklinik Bethanien Klinik Lindberg 591 321 155 100% 100% 100% 52% 52% 47% 5.5 5.3 4.7 17 175 24% 37% 4.8 Abbildung A4: Geburten 2015 UniversitsSpital Zürich Stadtspital Triemli Spital Zollikerberg Kantonsspital Winterthur Spital Bülach Spital Limmattal Klinik Hirslanden Spital Uster GZO Spital Wetzikon See-Spital Standort Horgen Paracelsus-Spital Richterswil Spital Männedorf Spital Affoltern Total 1) MAHD: Mittlere Aufenthaltsdauer Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Abbildung A5 zeigt die Entwicklung der Anzahl Geburten in den Spitälern und Geburtshäusern im Kanton Zürich. Die Anzahl Geburten hat im abgebildeten Zeitraum von 13 855 Geburten im Jahr 2007 im Durchschnitt um jährlich rund 3 Prozent zugenommen. Abbildung A5: Geburten im Kanton Zürich 2007–2015 15 000 10 000 5 000 0 200720082009201020112012201320142015 Quelle: Medizinische Statistik PATREC und PRISMA 31 Patienten pro Spital 2015 Im Jahr 2015 sind im Kanton Zürich 235 890 akutsomatische Patienten behandelt worden. Abbildung A6 zeigt, in welchem Spital diese Patienten behandelt wurden, und zeigt zusätzliche Merkmale dieser Patienten, die in den folgenden Abschnitten genauer beschrieben werden. Insgesamt weisen die in Abbildung A6 gezeigten Zahlen nur vereinzelt bei der Fallschwere (CMI) grössere Abweichungen im Vergleich zum Vorjahr auf. Abbildung A6: Akutsomatische Patientenaustritte 2015 Fallzahl [abs.] Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg GZO Spital Wetzikon Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paraceslus-Spital Richterswil Limmatklinik Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Adus Medica Klinik Susenberg Sune Egge Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag (LA) FallØ- Alter schwere [Jahre] [CMI] Anteil HPP [in %] Anteil Notfall [in %] Anteil a.k. [in %] 39 559 26 351 23 393 19 084 7 413 4 206 10 906 10 800 10 239 10 200 10 073 8 938 7 983 7 537 7 429 4 632 3 819 2 949 1 396 933 1 007 877 162 103 50 50 52 57 54 53 51 51 47 47 51 66 56 5 55 52 52 39 45 32 62 37 77 46 1.54 1.03 1.11 1.36 0.88 0.91 0.86 0.89 0.86 0.85 0.85 1.09 1.30 1.41 0.90 1.31 0.83 0.70 0.93 1.80 0.84 0.57 1.55 . 20 20 18 76 26 25 19 19 17 31 15 20 49 15 30 31 19 15 23 9 31 9 76 0 43 50 54 20 56 0 61 45 64 48 52 68 1 53 50 8 55 33 0 11 11 0 2 0 22 8 11 25 8 13 3 13 4 4 4 4 41 27 17 32 11 37 25 57 7 13 8 9 219 989 50 1.13 26 44 15 658 490 1 148 17 18 17 0.38 0.38 0.38 4 3 4 44 49 46 20 2 12 7 479 3 480 2 013 54 1 625 79 23 14 753 56 52 56 63 51 44 48 54 1.23 0.95 0.84 1.08 0.98 0.88 0.77 1.08 85 89 100 100 82 100 35 88 10 5 1 0 9 0 0 7 34 16 30 31 19 38 9 27 235 890 50 1.12 30 42 16 Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys Geburtshäuser mit Zürcher LA Klinik Im Park Privatklinik Bethanien Klinik Pyramide am See Klinik Pyramide Schwerzenbach Klinik Lindberg Klinik Tiefenbrunnen Eulachklinik Spitäler ohne Zürcher LA Total Kanton Zürich inkl. gesunder Neugeborener CMI (Case-Mix-Index): ø Fallschwere HPP: Abteilung Halbprivat oder Privat a.k.: ausserkantonale oder ausländische Patienten Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Am Universitätsspital Zürich wurde jeder sechste stationäre Patient im Kanton Zürich behandelt. Rund 11 Prozent der stationären Patienten wurden am Kantonsspital Winterthur und weitere 10 Prozent am Stadtspital Triemli behandelt. Mit einem Patientenanteil von knapp 8 Prozent zählt auch die Klinik Hirslanden zu den grössten Spitälern im Kanton Zürich. 32 Akutsomatik Alter der Patienten Das Durchschnittsalter aller in Zürcher Akutspitälern behandelten Patienten beträgt rund 50 Jahre. Darin eingeschlossen sind auch die rund 16 600 gesunden Neugeborenen. Ohne die gesunden Neugeborenen beläuft sich das Durchschnittsalter in den Zürcher Akutspitälern auf 54 Jahre. Mit 77 Jahren ist das Durchschnittsalter der Patienten der Klinik Susenberg am höchsten (vgl. Abbildung A6). Diese Klinik führt keine Geburtsabteilung und betreut viele akutgeriatrische Patienten. Dieselben Gründe führen auch beim Stadtspital Waid zu einem überdurchschnittlich hohen Altersdurchschnitt von 66 Jahren. Abbildung A7 veranschaulicht deutlich, dass Personen über 65 Jahre häufiger spitalbedürftig sind als jüngere Personen. Während im Kanton Zürich im Jahr 2015 nur 17 Prozent der Bevölkerung älter als 65 Jahre alt ist, gehören in den Zürcher Spitälern rund 37 Prozent der Patienten zu dieser Altersgruppe. Abbildung A7: Patienten nach Altersgruppen 80+ 0−19 20−39 65−79 40−64 Fallschwere (CMI) Der CMI (Case-Mix-Index) misst die durchschnittliche Fallschwere der stationären Patienten eines Spitals. Dazu werden die Fälle in rund 1000 verschiedene Patientengruppen eingeteilt, in sogenannte SwissDRG-Fallgruppen. Jeder dieser Fallgruppen ist ein empirisch ermitteltes Kostengewicht (CW) zugeordnet, das die durchschnittliche Fallschwere für diese Patientengruppe beschreibt. Schweizweit liegt die durchschnittliche Fallschwere aller stationären Patienten bei ungefähr 1.05 (vgl. dazu auch Anhang A2.1). Die Zürcher Listenspitäler (einschliesslich Universitätsspitäler) weisen im Durchschnitt über alle Patientengruppen eine Fallschwere von 1.13 auf. Bei den universitären Listenspitälern liegt der CMI bei 1.50, bei den nicht universitären Listenspitälern bei 1.02. Im Kanton Zürich ist der CMI im Total um rund 7 Prozent höher als der Schweizer Durchschnitt, in den Universitätsspitälern sogar um rund 45 Prozent. Dies zeigt die hohe Komplexität der Behandlungen im Kanton Zürich. Im Vergleich zum Vorjahr ist der CMI in der Klinik Lengg am stärksten angestiegen: Im Jahr 2015 betrug der CMI 1.80, während er im Jahr 2014 noch einen Wert von 1.48 aufwies. Der Grund dafür ist hauptsächlich bei Änderungen im Katalog von SwissDRG zu finden. Patienten mit Zusatzversicherung Die Spalte «Anteil HPP» in Abbildung A6 zeigt, wie hoch der Anteil an stationären Patienten in einem Spital ist, die halbprivat oder privat versichert sind oder über eine sonstige Spitalzusatzversicherung verfügen. Im Kanton Zürich beträgt dieser Anteil bei stationären Behandlungen 30 Prozent. Der Anteil variiert jedoch sehr stark zwischen den Institutionen. Unter den Listenspitälern weist die Klinik Hirslanden mit 76 Prozent mit Abstand den höchsten Anteil an zusatzversicherten Patienten aus. Wenn die Neugeborenen nicht mitgezählt werden, so beträgt der Anteil Zusatzversicherter sogar rund 80 Prozent. Die Klinik Hirslanden war 2012 erstmals auf der Zürcher Spitalliste. Dementsprechend können sich erst seit 2012 alle Zürcherinnen und Zürcher unabhängig von ihrem Versichertenstatus in der Klinik Hirslanden behandeln lassen. Gegenüber 2011 (97 Prozent) ist der Anteil an Zusatzversicherten deshalb gesunken. Gegenüber 2014 ist der Anteil aber konstant geblieben. Es stellt sich die Frage, ob dieser Anteil in Zukunft weiter auf einen mit anderen Spitälern vergleichbaren Wert zurückgehen wird. Der Sune-Egge hat als einziges Listenspital keine zusatzversicherten Patienten behandelt. Dies ist auf seinen Leistungsauftrag für die Versorgung abhängigkeitskranker Patienten mit sozial schwierigem Hintergrund zurückzuführen. Notfallpatienten Alle Patienten, die unangemeldet oder ungeplant in ein Spital eintreten und rasch Hilfe benötigen, d.h. zwingend innerhalb 12 Stunden, werden als Notfalleintritte gezählt. Insgesamt fallen im Kanton Zürich 42 Prozent aller stationären Eintritte in diese Kategorie. In den Listenspitälern mit einer Notfallstation ist der Wert allerdings höher: Der Anteil an Notfalleintritten liegt bei den Listenspitälern mit Notfallstation bei 48 Prozent. Bei den übrigen Spitälern ist der Notfallanteil naheliegenderweise sehr gering. 33 Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 30 % aller im Kanton Zürich behan delten Patienten sind zusatzver sichert. Ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Das umfassende akutsomatische Leistungsangebot im Kanton Zürich wird auch von vielen ausserkantonalen Patienten beansprucht. Im Kanton Zürich wird mit dem Universitätsspital Zürich, mehreren grossen Spitälern mit spezialisiertem Angebot sowie vielen (kleinen) Spezialkliniken das vollständige medizinische Behandlungsangebot abgedeckt. 16 Prozent der in Zürcher Spitälern behandelten Patienten stammen aus anderen Kantonen oder aus dem Ausland. 34 572 Patienten im Jahr 2015 hatten ihren Wohnsitz in anderen Kantonen, 2855 im Ausland (vgl. dazu auch Kapitel 2.7 zu Patientenmigration). Überdurchschnittlich hoch ist der ausserkantonale Anteil bei spezialisierten Kliniken mit teilweise schweizweit einzigartigem Angebot: Der Anteil an Nicht-Zürchern beläuft sich beispielsweise bei der Klinik Lengg, die sich auf die Behandlung von Epilepsiepatienten spezialisiert hat, auf 57 Prozent. Auch die Schulthess-Klinik behandelt mit einem Anteil von 41 Prozent überdurchschnittlich viele ausserkantonale und ausländische Patienten (vgl. Abbildung A6, letzte Spalte). Die ausserkantonalen Patienten haben eine längere durchschnittliche Aufenthaltsdauer als die Zürcher Patienten (5.9 Tage vs. 5.6 Tage) und werden mehrheitlich elektiv behandelt, nur 25 Prozent der Fälle sind Notfälle. Die durchschnittliche Fallschwere der Patienten mit Wohnsitz ausserhalb des Kantons Zürich liegt bei 1.54, jene der Zürcher Patienten bei 1.05. Die Fallschwere der ausländischen und ausserkantonalen Patienten im Kanton Zürich ist bei den Universitätsspitälern besonders hoch, aber auch in den übrigen Spitälern überdurchschnittlich, wie Abbildung A8 deutlich macht. Abbildung A8: Fallschwere (CMI) von Zürcher und ausserkantonalen Patienten 2015 im Kanton Zürich 2.0 durchschnittliche Fallschwere (CMI) Wachsende Anzahl ausserkantonaler Patienten: Im Jahr 2015 stammten 37 457 nicht aus dem Kanton Zürich. Die Anzahl ausserkantonaler Patienten hat seit 2012 zugenommen: 2012 wurden 32 746 ausserkantonale Patienten in den Zürcher Spitälern behandelt. Dies entspricht einer jährlichen Zunahme von rund 5 Prozent. 1.5 Zürcher Patienten Ausserkantonale Patienten 1.0 0.5 0.0 nicht universitäre Spitäler universitäre Spitäler Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 34 Akutsomatik Die freie Spitalwahl führt zu mehr Patienten aus anderen Kantonen Die kontinuierliche Zunahme bei den ausserkantonalen Patientinnen und Patienten ist ein weiterer Beleg für die Attraktivität des Spitalstandorts Zürich. Seit dem 1. Januar 2012 ist die freie Spitalwahl in Kraft. Sämtliche Patienten (auch nur grundversicherte) können unter den auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführten Spitälern grundsätzlich schweizweit frei wählen. Die hohe Behandlungsqualität im Kanton Zürich, die verkehrstechnisch gute Erschliessung der Spitäler sowie ein tieferer Tarif für gleiche Leistung bei Nicht-Universitätsspitälern tragen zu mehr ausserkantonalen Patienten bei. Letzteres hat den grossen Vorteil, dass sich ausserkantonale Patienten ohne Bewilligung des Wohnkantons und ohne Mehrkosten in Zürich behandeln lassen können. Abbildung A9: Anteil ausserkantonaler Patienten in Zürcher Listenspitälern 15 in % 10 5 0 200720082009 20102011 2012201320142015 Quelle: Medizinische Statistik PATREC und PRISMA Die Zahlen der ersten Jahre mit schweizweit freier Spitalwahl zeigen eine Zunahme. Der Anteil der ausserkantonalen Patienten in Zürcher Listenspitälern ist von 12.4 Prozent im Jahr 2011 auf 15.1 Prozent im Jahr 2015 angestiegen (vgl. Abbildung A9). Medizinische Leistungen – Spitalplanungs-Leistungsgruppen (SPLG) Dank den von der Gesundheitsdirektion in Zusammenarbeit mit über 100 Fachärzten entwickelten SPLG können die Fallzahlen der Spitäler nach Leistungen gruppiert werden. Für die Gruppierung der Fälle nach den SPLG hat die Gesundheitsdirektion eine Software entwickelt, die jeden stationären Fall anhand seiner Diagnose- und Behandlungs-Codes eindeutig einer SPLG zuteilt. Die Fallzahlen der Spitäler gruppiert nach den SPLG bringen eine hohe Transparenz in die Spitallandschaft. Sie zeigen die unterschiedlichen Leistungsspektren der Spitäler auf und sind ein Qualitätsmerkmal: Je höher die Fallzahlen, desto grösser ist die Erfahrung eines Spitals mit der betreffenden Behandlung bzw. mit Patienten des betreffenden Krankheitsbildes. Aus diesem Grund publiziert die Gesundheitsdirektion seit 2011 die Fallzahlen aller SPLG pro Spital. Die Fallzahlen aller SPLG sind unter www.gd.zh.ch/kenndaten (Tabelle «A4.4 Patientenaustritte nach Spitalplanungs-Leistungsgruppen 2015») abrufbar. Die Publikation der Fallzahlen soll zu mehr Transparenz beitragen und der Bevölkerung und den zuweisenden Ärzten bei der Spitalwahl helfen. Nicht nur die Gesundheitsdirektion misst den Fallzahlen eine hohe Bedeutung zu: Auch auf der Website zu den Qualitätsindikatoren des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und auf der Website www.spitalinformation.ch von H+ wird die Fallzahl nach den SPLG als wichtiges Qualitätsmerkmal prominent ausgewiesen. Die einzelnen SPLG können zu Spitalplanungsleistungsbereichen (SPLB) zusammengefasst werden. Dies ermöglicht eine übersichtliche Darstellung des Spitalprofils, d.h. der medizinischen Ausrichtung der einzelnen Spitäler. Die Abbildung A10 zeigt die Verteilung der Fälle jedes einzelnen Spitals auf die verschiedenen SPLB. Die Prozentzahlen zeigen den Anteil der Fälle in der jeweiligen SPLB an der gesamten Anzahl Fälle des jeweiligen Spitals. So sind gewisse Ausrichtungen einzelner Kliniken klar zu erkennen: In der Schulthess-Klink werden 94 Prozent der Patienten und in der Universitätsklinik Balgrist 84 Prozent der Patienten in der SPLB «Bewegungsapparat chirurgisch» behandelt. Die Klinik Lengg behandelt 98 Prozent der Patienten in der Neurologie, Uroviva 80 Prozent in der Urologie und Adus Medica 62 Prozent im Bereich «Hals-Nasen-Ohren». 35 36 48% 46% 34% 66% 54% 5% 46% 12% 55% 20% 31% Spital Bülach GZO Spital Wetzikon Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Kinderspital Zürich Schulthess-Klinik Spital Männedorf Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Limmatklinik 27% 89% 91% Adus Medica Klinik Susenberg Sune-Egge 5% 62% 31% 3% 6% 2% 3% 3% 7% Neurochirurgie 2% 2% Neurologie 4% 98% 2% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% Ophthalmologie 10% 3% 3% 3% Gastroenterologie 4% 5% 7% 3% 4% 3% 4% 5% 4% 3% 4% 3% 3% Viszeralchirurgie 3% 2% 4% 4% 2% 2% 2% Hämatologie 3% 4% 3% Herz Gefässe 4% 2% 5% 3% 16% 2% 13% 3% 4% 10% Urologie 80% 3% 7% 5% 3% 3% 4% 7% 7% 13% 2% 6% 5% 6% 5% Pneumologie 3% 3% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 10% 12% 21% 14% 84% 9% 94% 7% 8% 13% 8% 8% 9% 8% 52% 7% 22% 5% 12% 4% Bewegungsapparat chirurgisch Transplantationen Thoraxchirurgie Nephrologie Endokrinologie Bei SPLB, bei welchen der Anteil an der totalen Anzahl Fälle eines Spitals unter 2 Prozent liegt, wird zwecks besserer Lesbarkeit der Abbildung kein Wert ausgewiesen. 16% Uroviva Klinik für Urologie Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 1) 43% Spital Limmattal Klinik Lengg 46% Spital Uster 3% 52% 22% See-Spital Standort Horgen 18% Klinik Hirslanden See-Spital Standort Kilchberg 3% 36% Stadtspital Triemli 2% 7% 39% Basispaket 22% Dermatologie Kantonsspital Winterthur Hals-Nasen-Ohren Universitässpital Zürich Rheumatologie 3% Geburtshilfe Gynäkologie 8% 6% 9% 9% 9% 5% 9% 7% 8% Neugeborene 9% 10% 9% 9% 7% 2% 15% 6% 23% 20% 4% 3% 3% 20% 19% 4% 11% 3% 15% 14% 4% 12% 3% 11% 5% 4% 10% 5% 3% 10% 3% 4% 10% (Radio-)Onkologie 2% 2% 2% 2% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Abbildung A10: Spitalprofil: Verteilung der Fälle auf die Spitalplanungsleistungsbereiche Schwere Verletzungen Akutsomatik Mindestfallzahlen Betrachtet man die Fallzahlen gewisser SPLG, so stellt man fest, dass verschiedene Spitäler nicht auf gewisse Behandlungen verzichten, obwohl sie diese nur sehr selten durchführen. Um an dieser grundsätzlich unerwünschten Situation etwas zu ändern, hat Zürich per 1. Januar 2012 als erster Kanton Mindestfallzahlen (MFZ) eingeführt; damit wird ein Minimum an Erfahrung für komplexe Eingriffe gewährleistet. Die MFZ dienen im Rahmen der Spitalplanung und der jährlichen Anpassung der Spitalliste als Anforderungskriterium für einen Leistungsauftrag in gewissen SPLG. In Abbildung A11 sind die Fallzahlen 2015 jeder SPLG mit MFZ pro Spital aufgeführt. Die rot markierten Felder zeigen die SPLG, für welche das betreffende Spital zwar über einen Leistungsauftrag verfügt, aber im Jahr 2015 die MFZ nicht erreichte. Die orange markierten Felder zeigen die SPLG, für welche das betreffende Spital über keinen Leistungsauftrag verfügt. Die Mindestfallzahl wurde im Jahr 2015 in 10 Spitälern in insgesamt 17 SPLG mit Leistungsauftrag nicht erreicht. Diese Leistungsaufträge werden überprüft und bei wiederholt zu tiefen Fallzahlen voraussichtlich nicht weiter vergeben. Mit diesen Mindestfallzahlvorgaben durch die Gesundheitsdirektion wird der gewünschte Konzentrationsprozess weiter fortgesetzt, und es werden immer weniger Leistungen von Spitälern erbracht, welche die MFZ nicht erreichen. Dank den MFZ steigt zudem die Qualität und die Kosten sinken (siehe Gesundheitsversorgungsbericht 2015, Kapitel 1.3.3.). Aufgrund der bisher positiven Erfahrungen mit MFZ im Kanton Zürich hat der Regierungsrat am 24. August 2016 die Gesundheitsdirektion beauftragt, Anpassungen an den Mindestfallzahlen per 1. Januar 2018 vorzunehmen. Diese Anpassungen umfassen die Anpassung der bisherigen Mindestfallzahlen auf Stufe Spital und andererseits die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateur in gewissen SPLG. Allerdings hat sich während den offiziellen Anhörungen mit Fachexperten aus den Fachbereichen Gynäkologie, Thoraxchirurgie, Hals-Nasen-Ohren, Gefässe, Bewegungsapparat chirurgisch und Urologie gezeigt, dass die Qualität mit der Einführung eines Qualitätscontrollings besser gesteigert werden kann als mit einer alleinigen Erhöhung bzw. Einführung hoher MFZ. Deshalb werden in gewissen Leistungsgruppen die Spezifikationen der Anforderungen an das Tumorboard und der Indikationskonferenz überprüft, wie auch die Einführung von Zertifikaten oder einem Qualitätscontrolling durch die Fachgesellschaften. Die Gesundheitsdirektion erarbeitet momentan Umsetzungsvorschläge, welche sie 2017 in die Vernehmlassung schicken wird. Leistungscontrolling: Nur Behandlungen im Rahmen des Leistungsauftrags werden vergütet Im Rahmen des Leistungscontrollings überprüft die Gesundheitsdirektion, ob die Spitäler ihren Leistungsauftrag einhalten. Aus diesem Grund müssen alle Listenspitäler, die Fallzahlen in einer SPLG ausweisen, für die das Spital über keinen Leistungsauftrag verfügt, der Gesundheitsdirektion begründen, warum diese Fälle trotzdem behandelt wurden. Bei fehlender oder ungenügender Begründung werden die entsprechenden Fälle von der Gesundheitsdirektion nicht vergütet. In Abbildung A11 sind die besagten Fälle für die SPLG mit MFZ orange markiert. Die gleiche Prüfung wird auch bei den übrigen SPLG durchgeführt, für welche keine MFZ gefordert werden. 37 Grundsätzlich gilt: Mit steigen der Fallzahl für eine bestimm te Behandlung steigt auch die Qualität der Behandlung. Aus diesem Grund hat die Gesund heitsdirektion im Rahmen der Spitalplanung 2012 in 29 Spi talplanungs-Leistungsgruppen Mindest fallzahlen (MFZ) vorge geben. Zählweise der Mindestfallzahlen Bei Abbildung A11 ist zu beachten, dass sich die Fallzahl pro Spital und SPLG teilweise von der in den meisten offiziellen Statistiken und auch von der bisher in diesem Bericht verwendeten Zählweise unterscheiden kann. Üblicherweise wird ein Patient während eines Spitalaufenthaltes lediglich als ein Fall gezählt, unabhängig davon, ob er einmal oder mehrmals operiert wurde. Im Gegensatz dazu berücksichtigt die Gesundheitsdirektion in der für die MFZ relevanten Fallzählung gewisse Mehrfacheingriffe am selben Patienten. Mehrfacheingriffe am selben Patienten, die verschiedene Leistungsgruppen betreffen, werden pro Leistungsgruppe je einmal gezählt. Ein Patient, der beispielsweise während des gleichen Spitalaufenthaltes eine Leber- und eine Pankreasoperation erfährt, wird für die MFZ in beiden Leistungs- gruppen je einmal gezählt. Die verschiedenen Eingriffe innerhalb einer Leistungsgruppe werden hingegen lediglich einmal gezählt. 38 Universitätsspital Zürich 293 99 27 22 39 67 44 165 54 83 86 219 70 388 77 158 77 212 395 0 773 116 41 68 0 127 74 2 10 Kantonsspital Winterthur 28 4 3 0 31 32 7 2 44 1 0 178 66 166 41 20 0 2 0 0 44 75 24 37 0 57 50 1 3 Stadtspital Triemli 13 86 70 95 33 17 0 0 316 0 268 31 19 62 0 48 12 1 1 4 0 0 0 45 21 15 46 33 Klinik Hirslanden 5 49 32 0 40 41 27 98 40 4 14 98 87 147 64 24 28 53 403 0 369 178 24 42 0 54 56 1 38 See-Spital Standort Horgen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 7 1 0 See-Spital Standort Kilchberg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 4 0 1 Spital Uster 1 0 0 0 0 0 0 2 11 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 26 1 20 0 0 0 1 0 Spital Limmattal 1 0 2 0 1 0 0 219 24 0 0 30 11 10 20 1 0 0 0 0 0 25 1 17 0 0 0 0 2 Spital Bülach 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 Spital Zollikerberg 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 90 0 0 GZO AG Spital Wetzikon 4 0 0 0 0 0 0 123 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 15 6 0 13 0 0 0 0 0 Stadtspital Waid 1 0 0 0 0 0 0 22 11 0 0 14 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 1 Schulthess-Klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 191 7 3 Spital Männedorf 1 0 0 0 0 4 0 102 7 0 0 3 6 4 1 0 0 0 0 0 0 39 12 42 0 1 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 18 11 Universitätsklinik algrist B Rote Felder kennzeichnen eine SPLG, für welche das betreffende Spital zwar über einen Leistungsauftrag verfügt, aber im Jahr 2015 die MFZ nicht erreichte. Orange Felder kennzeichnen SPLG, für welche das betreffende Spital keinen Leistungsauftrag hat. 2) SPLG Version 4.0. 3) MFZ-Zählweise lässt auch Doppelzählungen zu. Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. 1) DER1.1 NCH1.1 NEU4 NEU4.1 VIS1.1 VIS1.2 VIS1.3 VIS1.4 VIS1.5 HAE1.1 HAE4 GEF1 GEF2 ANG2 GEF3 ANG3 GEF4 ANG4 HER1.1.1 HER1.1.2 KAR1.1.1 URO1.1.1 URO1.1.2 URO1.1.3 PNE1.3 THO1.1 BEW8.1 BEW9 BEW10 MFZ3 10 10 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 10 10 10 10 10 10 30 10 10 10 Spital Affoltern 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 2 Paraceslus-Spital ichterswil R 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 Limmatklinik 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Klinik Lengg 0 0 774 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Uroviva Klinik für rologie U 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 3 0 0 0 0 0 Kantonsspital Schaffhausen 2 0 0 0 1 1 1 24 6 0 0 25 1 2 13 0 0 0 0 0 0 26 3 9 0 0 0 0 0 Abbildung A11: Mindestfallzahlen 2015 an Zürcher Listenspitälern Akutsomatik Mittlere Aufenthaltsdauer Im Jahr 2015 liegt die mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) in Zürcher Akutspitälern bei 5.65 Tagen. Im Vergleich zum Vorjahr ist sie damit erneut leicht gesunken. Seit 2007 ist sie um rund 1% pro Jahr gesunken. Abbildung A12: MAHD im Kanton Zürich 2007–2015 MAHD in Tagen 8 6 alte Zählweise neue Zählweise (SwissDRG) 4 0 200720082009201020112012201320142015 Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Abbildung A12 zeigt die langfristige Entwicklung der MAHD im Kanton Zürich. Dabei werden zwei Berechnungsmethoden angewendet: Einerseits die neue Zählweise nach SwissDRG, bei welcher der Austrittstag nicht mehr zur MAHD gezählt, andererseits die alte Zählweise, bei welcher der Austrittstag zur MAHD gezählt wurde. Entsprechend sinkt die MAHD in der neuen Zählweise um einen Tag. Grundsätzlich zeigt sich eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer zwischen 2007 und 2015. Die Verkürzung der MAHD ist ein langfristiger Trend. Sie hängt hauptsächlich mit dem medizinischen und technischen Fortschritt zusammen. Dieser Trend ist nicht nur in der Schweiz, sondern in allen Industrienationen festzustellen. Gemäss dem Schweizerischen Gesundheitsobservatorium (Obsan) liegt die mittlere Aufenthaltsdauer in Zürcher Spitälern knapp 3 Prozent unter dem Schweizer Durchschnitt (vgl. Abbildung A13). Im Kanton Tessin liegen die Patienten knapp 20 Prozent länger als im Kanton Zürich. Im Kanton Schwyz ist die Aufenthaltsdauer am kürzesten. Dort liegen die Patienten rund 11 Prozent weniger lang als im Schweizer Durchschnitt. Abbildung A13: Aufenthaltsdauer in Akutspitälern in der Schweiz 2015 6 CH 4 2 0 SZ BEOWNWZGAGSGTGZH LU AI GLSO BLGENEARURGRFRBSSHVDJU VS TI Quelle: OBSAN (2015) Abbildung A14 zeigt in der ersten Spalte die MAHD in den Spitälern im Kanton Zürich. Die Spannbreite der MAHD geht von 1.2 bis 70.1 Tage. Letztere resultieren im Sune-Egge, welcher Suchtkranke behandelt. Dementsprechend können diese Patienten nicht nach wenigen Tagen wieder entlassen werden. Die Klinik Susenberg und das Stadtspital Waid, die beiden Spitäler mit dem höchsten Durchschnittsalter im Kanton Zürich, weisen mit 18.5 bzw. 8.1 Tagen ebenfalls Werte aus, die deutlich über dem Durchschnitt von 5.7 liegen. 39 Berechnung der mittleren Aufenthaltsdauer Mit der Einführung von SwissDRG wurde eine neue offizielle Berechnung der Falldefinition und der Aufenthaltsdauer festgelegt. Als Aufenthaltstage gelten der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag. Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthaltsdauer. Die Berechnung der Aufenthaltsdauer nach SwissDRG basiert auf folgender Formel: MAHD = Austrittsdatum – Eintrittsdatum – Urlaubstage Abbildung A14: Aufenthaltsdauer, Bettenbestand und Bettenbelegung 2015 1) 2) 3) MAHD1 Betten Bettenbelegung alte neue Zählweise Zählweise [in %] [in %] [abs.] [abs.] Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen2 See-Spital Standort Kilchberg2 Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg GZO Spital Wetzikon Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paraceslus-Spital Richterswil Limmatklinik Klinik Lengg3 Uroviva Klinik für Urologie Adus Medica Klinik Susenberg3 Sune-Egge Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag (LA) 6.9 5.4 5.7 5.8 5.6 3.5 5.6 5.1 5.4 5.3 4.4 8.1 5.8 5.7 5.2 5.5 5.6 4.1 1.9 6.8 2.8 1.2 18.5 70.1 947 436 400 330 204 . 206 184 166 167 162 261 167 136 121 94 63 42 19 22 9 4 14 25 87.2 101.2 101.1 101.8 86.8 . 89.1 92.5 96.4 91.5 84.7 84.4 88.5 100.4 99.6 88.8 102.3 79.6 58.7 91.7 122.1 122.6 63.2 83.7 76.6 85.7 86.4 86.7 72.2 . 76.1 78.0 82.3 77.6 69.5 75.2 75.4 85.5 84.3 75.3 87.6 64.6 38.8 80.1 89.6 66.0 59.9 82.4 5.8 4 179 92.6 79.3 Geburtshäuser mit Zürcher LA 3.6 11 72.7 57.5 Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag 4.3 292 66.9 54.0 Total Kanton Zürich 5.7 4 482 90.9 77.6 MAHD = Mittlere Aufenthaltsdauer Aus den Daten der Krankenhausstatistik ist keine Unterscheidung der Betten nach Standort möglich. Ab 2015 werden nur noch die Betten ohne Rehabilitation ausgewiesen. Ein Vergleich mit dem Vorjahr kann nicht gemacht werden. Quelle: Krankenhausstatistik, Medizinische Statistik PRISMA Berechnung der Bettenbelegung Die Bettenbelegung in einem Jahr entspricht dem Verhältnis aller Pflegetage zur Anzahl betriebener Betten. Um die Pflegetage zu berechnen, wurde die «neue» Zählweise (Austrittsdatum – Eintrittsdatum – Urlaubstage) und die «alte» Zählweise verwendet (Austrittsdatum – Eintrittsdatum – Urlaubstage +1). Bei der alten Zählweise sind auch Bettenbelegungen von über 100 Prozent möglich (vgl. Stadtspital Triemli in Abbildung A14), wenn die Patienten am Morgen entlassen werden und am Abend die gleichen Betten bereits wieder von Patienten belegt sind. Nach neuer Methode liegt die Auslastung tiefer, da der Entlassungstag nicht mehr als Aufenthaltstag gilt. Da die Pflegetage in der Akutsomatik neu gemäss der Weisung von SwissDRG berechnet werden, ist die Bettenauslastung mit den Angaben in früheren Kenndatenbüchern und Gesundheitsversorgungsberichten nicht vergleichbar. Bettenbestand und Bettenbelegung Im Kanton Zürich stehen für die akutsomatische Versorgung 4482 Betten zur Verfügung, wobei die meisten Spitäler mehr als 100 Betten betreiben (siehe Abbildung A14). Dies sind leicht weniger Betten als im Vorjahr. Somit hat zum dritten Mal in Folge die Bettenzahl im Vergleich zum Vorjahr leicht abgenommen. Die meisten Zürcher Listenspitäler haben keine grösseren Änderungen beim Bettenbestand vorgenommen. Einzig das GZO Wetzikon hat seinen Bettenbestand um rund 7 Prozent reduziert. Bei den Nicht-Listenspitälern ist hingegen eine Abnahme von rund 8 Prozent der Betten zu beobachten, u.a. weil die Klinik Pyramide Schwerzenbach Mitte 2015 den Betrieb eingestellt hat. Abbildung A14 zeigt neben der MAHD und der Bettenzahl auch die Bettenbelegung pro Spital. Für die Berechnung der Bettenbelegung sind zwei Methoden möglich (vgl. Randspalte). Bei der Berechnung nach der alten Zählweise liegt die Bettenbelegung im Durchschnitt bei rund 91 Prozent. Nach der neuen, nach SwissDRG korrekten Berechnung liegt sie bei 78 Prozent. Die Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag weisen eine weitaus höhere Bettenbelegung als die Spitäler ohne Leistungsauftrag aus. Detailliertere Informationen zum Bettenbestand und zur Bettenbelegung im Jahresvergleich sind unter www.gd.zh.ch/kenndaten einsehbar. 40 Akutsomatik 2.3 Personal in Zürcher Akutspitälern Der Personalbestand ist im Jahr 2015 um 6.9 Prozent von 21 523 auf 22 998 Vollzeitstellen angestiegen, wie Abbildung A15 zeigt. Dieses Wachstum liegt deutlich über dem bereits hohen durchschnittlichen jährlichen Personalwachstum von rund 3 Prozent im Zeitraum von 2008 bis 2015. In dieser Betrachtung wird das gesamte im ambulanten und im stationären Bereich der Spitäler tätige Personal miteinbezogen. Neben der Ärzteschaft und dem Pflegepersonal sind darin auch das Administrativpersonal und der technische Dienst etc. enthalten. Die Betrachtung des Personals nach Berufsgruppen zeigt, dass 40 Prozent des Personals Pflegepersonal und 15 Prozent medizinisches und medizin-therapeutisches Personal sind. Die fest angestellten Ärzte machen einen Anteil von rund 16 Prozent aus, wobei die Belegärzte nicht mitgezählt sind. Der Anteil der Frauen am Personal in Spitälern ist mit 76 Prozent weiterhin sehr hoch. In mehreren Spitälern sind sogar mehr als vier von fünf Angestellten weiblich. Der Anteil der ausländischen Arbeitskräfte beläuft sich in den Zürcher Listenspitälern auf 30 Prozent, in Spitälern ohne Zürcher Leistungsauftrag sind es 41 Prozent. Abbildung A15: Personal in Zürcher Spitälern in Vollzeitäquivalenten Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg GZO Spital Wetzikon Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Limmatklinik Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Adus Medica Klinik Susenberg Sune-Egge Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys Geburtshäuser mit Zürcher Leistungsauftrag Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag Total Kanton Zürich 2009 2014 Veränderung Angestellten zum Vorjahr in Ausbidung 2015 [in%] [in%] 5 121 1 766 1 918 970 402 274 634 800 551 472 518 861 568 1 173 474 570 363 163 148 2 22 66 42 5 755 2 242 1 999 1 269 433 233 723 781 742 629 605 888 661 1 440 523 709 433 183 32 162 52 19 69 51 6 320 2 449 2 101 1 280 430 228 765 865 762 671 653 915 770 1 495 527 725 463 224 36 203 49 19 73 61 +9.8 +9.2 +5.1 +0.8 -0.8 -2.3 +5.8 +10.7 +2.6 +6.6 +8.0 +3.0 +16.4 +3.8 +0.7 +2.3 +7.0 +22.3 +9.9 +25.7 -5.1 -0.3 +5.1 +19.7 17.6 17.3 16.3 14.7 15.8 6.8 18.3 9.2 16.2 12.2 6.1 17.4 9.0 13.9 8.9 10.8 10.2 5.4 3.5 14.0 0.0 0.0 9.3 0.0 17 878 20 634 22 083 +7.0 12.4 4 2 15 4 19 6 +26.1 +46.7 2.4 0.0 6 19 25 +30.6 1.7 1 042 869 890 +2.4 5.3 18 926 21 523 22 998 +6.9 12.1 Quelle: Krankenhausstatistik Aus der letzten Spalte in Abbildung A15 ist die unterschiedliche Ausbildungsleistung der einzelnen Spitäler ersichtlich. Das Spital Uster, das Universitätsspital Zürich, das Stadtspital Waid und das Kantonsspital Winterthur bilden am meisten Personen aus. Sie weisen mit jeweils über 17 Prozent am Personalbestand am meisten Angestellte in Ausbildung aus. Angesichts des knappen Angebots an qualifiziertem Personal fördert die Gesundheitsdirektion die Anstrengungen der Spitäler in der Aus- und Weiterbildung. 41 Das Personal in Spitälern ist weiblich: 76% 24% Aus-und Weiterbildungsverpflichtung Im Rahmen der Aus- und Weiterbildungsverpflichtung für nicht universitäre Gesundheitsberufe sind seit dem 1. Januar 2013 alle Zürcher Listenspitäler verpflichtet, Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Die Gesundheitsdirektion berechnet deshalb für jedes Listenspital jährlich einen Sollbedarf an Ausbildungsleistungen. Die Berechnung orientiert sich u.a. an der Betriebsgrösse und am Personalbestand des Spitals. Grundsätzlich sollte jedes Spital seine Soll-Ausbildungsleistung selber erbringen. Spitäler, die nicht die geforderten Aus- und Weiterbildungsleistungen erbringen, müssen diese kompensieren; z.B. durch das Einkaufen von Ausbildungsleistungen bei Spitälern, die sich über das erforderliche Mass hinaus in der Ausbildung engagieren. Ansonsten hat das Spital eine Ersatzabgabe von 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Aus- und Weiterbildungstätigkeiten zu leisten. Zusätzlich haben die Listenspitäler die Möglichkeit, Ausbildungsleistungen in unterschiedlichen Fachbereichen untereinander auszutauschen. Die Ausbildungsverpflichtung ist im Anhang A1.2 detailliert beschrieben. Abbildung A16: Aus- und Weiterbildungsleistungen der Listenspitäler 2015 Adus Medica Kantonsspital Winterthur Universitätsspital Zürich Klinik Hirslanden Stadtspital Triemli Spital Bülach See-Spital Spital Limmattal GZO Spital Wetzikon Stadtspital Waid Spital Uster Spital Zollikerberg Paracelsus-Spital Richterswil Spital Männedorf Kinderspital Zürich Klinik Lengg Spital Affoltern Klinik Susenberg Universitätsklinik Balgrist Uroviva Klinik für Urologie Limmatklinik Schulthess-Klinik 0% 20%40%60%80%100% Die Leistungsnachweise, welche die Listenspitäler für das Jahr 2015 eingereicht haben, lassen auf ein mehrheitlich erfreuliches Resultat schliessen: Erstmalig haben alle Spitäler Personal ausgebildet und über 60 Prozent der akutsomatischen Betriebe erfüllen 2015 die Ausbildungsverpflichtung (siehe Abbildung A16). Allgemein sind es eher kleinere Betriebe, welche Mühe haben, die Ausbildungsverpflichtungen zu erreichen. Erfreulicherweise fand zudem bei den Fachpersonen Gesundheit EFZ eine Zunahme der Ausbildungstätigkeit im Jahr 2015 statt. Dies ist sehr bedeutend für das Rekrutierungspotenzial zugunsten des Diplom-Pflegeberufs. 42 Akutsomatik 2.4 Spitaltarife und Fallkostenvergleich der Zürcher Akutspitäler Im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung kommt der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung eine grosse Bedeutung zu. Deshalb wird in diesem Kapitel zuerst der Fallkostenvergleich 2015 vorgestellt, gefolgt von einem kurzen Überblick über die Kostenstruktur der Zürcher Listenspitäler. Abschliessend wird die aktuelle Tarifsituation aller Listenspitäler präsentiert. Fallkostenvergleich 2015 Bereits seit über 10 Jahren veröffentlicht der Kanton Zürich einen Vergleich der Fallkosten der Zürcher Listenspitäler. Mit der Publikation soll Transparenz über die Fallkosten der Spitäler geschaffen und eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Spitäler ermöglicht werden. Zudem dient der Fallkostenvergleich als Orientierungshilfe bei der Tariffindung. Grundlage für den Fallkostenvergleich sind detaillierte Analysen der Kosten und der Leistungen aller Zürcher Akutspitäler nach einer einheitlichen, vom Bundesverwaltungsgericht gestützten Methodik (siehe Box). Nicht in den Fallkostenvergleich einbezogen werden das Universitätsspital Zürich und das Kinderspital Zürich. Diese beiden Spitäler figurieren am Ende der Versorgungskette, weisen Besonderheiten im Leistungsspektrum und deshalb auch deutlich andere Patientenund Kostenstrukturen als die anderen Spitäler auf. Tarife: Bundesverwaltungsgericht bestätigt Zürcher Vorgehen Der für den Preis einer stationären Behandlung massgebende Tarif in Franken (auch Base rate genannt) wird zwischen den Spitälern und den Krankenversicherern verhandelt. Die verhandelten Tarife werden danach dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt. Einigen sich die Tarifpartner jedoch nicht, setzt der Regierungsrat die Tarife fest (siehe auch Gesundheitsversorgungsbericht 2014, Kapitel 2.4). Dabei stützt sich der Regierungsrat auf die Kosten eines effizienten Spitals ab. Im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung, die seit 2012 gilt, waren zahlreiche Grundsatzfragen bezüglich der Tariffindung rechtlich umstritten. In der Zwischenzeit hat das Bundesverwaltungsgericht die Tariffestsetzung des Zürcher Regierungsrates in mehreren Urteilen gestützt. Die Qualität des Vorgehens der Gesundheitsdirektion im Tariffestsetzungsverfahren wird vom Bundesverwaltungsgericht mehrfach positiv gewürdigt. So wurde beispielsweise die von der Gesundheitsdirektion durchgeführte Kostenermittlung und das von der Gesundheitsdirektion als Massstab für ein effizientes Spital gewählte 40. Perzentil als korrekt und sinnvoll erachtet. Auch für richtig befand die oberste Instanz, dass alle Spitäler der gleichen Benchmark-Kategorie den gleichen Preis erhalten und folglich besonders effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb dieses Preises einen kleinen Gewinn erzielen können. Tarife sind zu differenzieren, wenn effektiv Leistungsunterschiede zwischen Spitälern bestehen, die nicht durch das Tarifsystem berücksichtigt werden. Beispielsweise sind die von der Gesundheitsdirektion festgesetzten niedrigeren Tarife für Spitäler ohne Notfallstation korrekt. Zudem sind separate Benchmark-Kategorien für Spitäler am Ende der Versorgungskette (Universitätsspitäler Erwachsene; universitäre Kinderkliniken) erlaubt (vgl. Gesundheitsversorgungsbericht 2014, Seite 23 ff. für mehr Details). Da bei diesen die Anzahl Vergleichsspitäler klein ist, wird eine detaillierte Analyse der Kosten als besonders wichtig erachtet. So müssen in Zukunft die Kosten der Forschung und universitären Lehre sowie der gemeinwirtschaftlichen Leistungen noch detaillierter definiert und transparent ausgeschieden werden. Die Gesundheitsdirektion erfasste diese Kosten deshalb 2015 erstmals gemäss den neuen Anforderungen bei den Zürchern Spitälern. Auch die vom Kanton angewendeten Kriterien zur Genehmigung von Tarifverträgen zwischen Spitälern und Versicherern hat das Bundesverwaltungsgericht im Grundsatz als gesetzeskonform beurteilt. Es hält aber fest, dass Tariffestsetzung und -genehmigung in separaten Verfahren zu behandeln sind. Damit sind die wichtigsten Grundsatzfragen in der Tarifierung geklärt. Bei der Einführung der neuen Spitalfinanzierung mussten aufgrund der rechtlichen Unsicherheit rund zwei Drittel aller Tarife durch den Regierungsrat festgesetzt werden. Mittlerweile sind die Rechtsfragen eigentlich so weit geklärt, dass die Tarifpartner ihre Verantwortung wahrnehmen und sich in den meisten Fällen vertraglich einigen können. 43 Im Rahmen des jährlichen Fallkostenvergleichs werden die Kosten der Spitäler verglichen. Der Fallkostenvergleich 2015 umfasst insgesamt 17 Zürcher Akutspitäler, die im vergangenen Jahr je mindestens 200 akutsomatische Patienten behandelt haben (siehe Abbildung A17). Die Daten der Kliniken Hirslanden und Balgrist konnten auch dieses Jahr nicht in den Fallkostenvergleich aufgenommen werden. Im Falle der Universitätsklinik Balgrist wurden die geltenden Standards für die Kostenermittlung der Forschung und universitäre Lehre aus Sicht der Gesundheitsdirektion nicht eingehalten. Im Falle der Klinik Hirslanden bestehen noch e inige Unsicherheiten bezüglich der Kostenaufteilung innerhalb des Konzerns und der Höhe der Arztkosten. Abbildung A17: Fallkostenvergleich 2015 8253 Adus Medica See-Spital Horgen 8807 9114 See-Spital Kilchberg Limmatklinik 9419 Uroviva 9480 Spital Limmattal 9544 Spital Affoltern 9573 GZO Spital Wetzikon 9630 Spital Uster 9804 Kantonsspital Winterthur 9925 Paracelsus-Spital 9955 Spital Zollikerberg 9992 Spital Bülach 10 027 Stadtspital Triemli 10 674 Schulthess-Klinik 10 702 Spital Männedorf 11 028 Stadtspital Waid* 11 048 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 Ø Fallkosten in Fr. pro Normfall (OKP-Patienten) * inkl. universitäres Kompetenzzentrum Akutgeriatrie Die schweregradbereinigten Fallkosten aller verglichenen Spitäler sind im Durchschnitt konstant geblieben. Die Veränderung gegenüber dem Vorjahr beträgt weniger als +0.3 Prozent. Vor dem Hintergrund der über alle Spitäler gesehen insgesamt stabil gebliebenen Kosten ist auch der mehrjährige Abschluss mit konstantem Tarif nachvollziehbar, auf den sich im Frühjahr 2016 die meisten Zürcher Spitäler über ihren Verband mit den Krankenversicherern geeinigt haben. Der für die Jahre 2016 bis 2018 zwischen Spitälern und Kassen vertraglich vereinbarte Tarif von 9650 Franken liegt in der Mitte der Spannbreite der Kosten der einzelnen Spitäler, wie sie im Fallkostenvergleich 2015 ausgewiesen werden. 44 Akutsomatik Abbildung A18: Entwicklung der Fallkosten 2012–2015 10% 0% Universitätsklinik Balgrist Schulthess-Klinik Kantonsspital Winterthur Spital Bülach Spital Limmattal Spital Uster Uroviva Spital Männedorf GZO Spital Wetzikon Stadtspital Triemli Kinderspital Zürich Klinik Hirslanden Spital Affoltern Spital Zollikerberg Adus Medica Stadtspital Waid Limmatklinik See-Spital Kilchberg Universitätsspital Zürich See-Spital Horgen Paracelsus-Spital Klinik Lengg Klinik Susenberg −10% Seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung 2012 in der Schweiz haben sich die Kosten pro Spital im Kanton Zürich unterschiedlich entwickelt: Steigerungen auf der einen Seite stehen zum Teil umfangreiche Reduktionen auf der anderen Seite gegenüber (vgl. Abbildung A18). Allerdings sind die Veränderungen teilweise auch auf Änderungen im SwissDRG-System bzw. auf Veränderungen in der Patientenstruktur der Spitäler zurückzuführen. Zu den Zürcher Spitälern, die für den Zeitraum von 2012 bis 2015 eine deutliche Senkung der Fallkosten ausweisen, gehören neben einem vergleichsweise kleinen Leistungserbringer wie dem Paracelsus-Spital (–12 Prozent) auch das grössere See-Spital mit den Standorten Horgen (–8.1 Prozent) und Kilchberg (–4.9 Prozent). Kostenstruktur in Zürcher Listenspitälern Bei einem durchschnittlichen akutsomatischen Zürcher Listenspital (ohne Berücksichtigung des Universitätsspitals Zürich und des Kinderspitals Zürich) teilt sich der Aufwand wie folgt auf: Der Personalaufwand ist mit 59.8 Prozent der grösste Aufwandsposten, gefolgt vom medizinischen Bedarf mit 17.4 Prozent und dem Aufwand für die Anlagenutzung mit 9.6 Prozent (siehe Abbildung A19). Finanzierungsquellen eines Spitals im Überblick Abbildung A20 zeigt die Erträge eines durchschnittlichen akutsomatischen Listenspitals (ohne Berücksichtigung des Universitätsspitals Zürich und des Kinderspitals Zürich). Rund die Hälfte der Erträge eines Listenspitals stammt von der Abgeltung der stationären Behandlungen durch die Kantone und die Krankenversicherer (stationär KVG). Ein durchschnittliches Listenspital erwirtschaftet mehr als die Hälfte seiner Erträge mit den Fallpauschalen für die stationäre Behandlung von krankenversicherten Patienten. Neben den krankenversicherten Patienten behandeln die Spitäler auch Patienten zulasten der Unfalloder Invalidenversicherung, insbesondere Spitäler mit vielen Kindern und Unfallopfern. Zusätzliche Erträge im stationären Bereich generieren die Spitäler mit zusatzversicherten Patienten. In Abbildung A20 wird dabei nur der Anteil jener Einnahmen von den zusatzversicherten Patienten als «stationär ZV» ausgewiesen, welche die KVG-Leistungen übersteigen. Diese Erträge variieren von Spital zu Spital je nach Zusatzversichertenanteil erheblich. Im Schnitt betragen diese Einnahmen rund 17 Prozent des Gesamtertrags eines Spitals. In der Klinik Lengg betragen diese Einnahmen nur 1 Prozent, während in der Klinik Hirslanden 37 Prozent der Erträge dank der Zusatzversicherung erwirtschaftet werden. Die Klinik Hirslanden hat unter den Listenspitälern im Zusatzversichertengeschäft eine herausragende Stellung: Ein Drittel der Zusatzversicherungseinnahmen aller Listenspitäler im Kanton Zürich wird durch die Klinik Hirslanden generiert, während die Klinik Hirslanden 24 Prozent der zusatzversicherten Patienten behandelt. Die Erträge aus ambulanten Leistungen werden für die meisten Spitäler immer wichtiger und machen in der Regel bereits rund ein Fünftel der Erträge aus. 45 Abbildung A19: Aufwand eines durchschnittlichen akutsomati schen Listenspitals übriger Aufwand Anlagenutzung Medizinischer Bedarf Personalaufwand Quelle: Krankenhausstatistik Abbildung A20: Erträge eines durchschnittlichen akutsomati schen Listenspitals weitere Leistungen ambulant Stationär KVG stationär ZV stationär UVG/IV Quelle: KOREK Aktuelle Tarifsituation der Zürcher Listenspitäler Die Tarife werden grundsätzlich zwischen den Versicherern und den Spitälern verhandelt. Die verhandelten Tarife werden danach dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt. Nur wenn sich die Tarifpartner nicht einigen, werden die Tarife durch den Regierungsrat festgesetzt. Abbildung A21 stellt die Tarife für stationäre Behandlungen in den Akutspitälern und Geburtshäusern mit Standort im Kanton Zürich gemäss der Zürcher Spitalliste Akutsomatik für das Jahr 2015 dar. Die Versicherer sind in drei Verhandlungsgruppen aufgeteilt, die unabhängig mit den Spitälern die Tarife verhandeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK vertritt die Krankenversicherer Helsana, Sanitas und KPT. Die übrigen Krankenversicherer werden durch die tarifsuisse ag vertreten. Die einzige Ausnahme ist die CSS, welche seit Anfang 2016 separat verhandelt. Die Tarifliste basiert auf den vom Regierungsrat genehmigten oder festgesetzten Tarifen und berücksichtigt – so weit wie möglich – den Stand der Beschwerdeverfahren vor Bundesverwaltungsgericht. In grüner Schrift sind die definitiven Tarife aufgeführt. Bei den violetten Tarifen handelt es sich um provisorische Tarife. Dies bedeutet, dass das Verfahren entweder beim Regierungsrat oder beim Bundesverwaltungsgericht hängig ist oder dass das Bundesverwaltungsgericht keine definitiven Tarife festgelegt hat und die Tarifpartner neue Verträge verhandeln können. Die Tarifliste wird laufend aktualisiert und ist mit zusätzlichen Informationen versehen unter www.gd.zh.ch/tarife abrufbar. Abbildung A21: Tarife 2015 der Zürcher Listenspitäler Akutsomatik Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden GZO Spital Wetzikon Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Spital Männedorf Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Klinik Susenberg Adus Medica Limmatklinik Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys tarifsuisse HSK CSS 11 400 9 650 9 700 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 450 12 800 9 650 9 450 9 780 9 650 9 650 11 400 9 450 9 450 9 450 9 450 9 050 9 050 11 400 9 650 9 700 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 450 11 125 9 650 9 450 9 780 9 650 9 650 11 400 9 450 9 450 9 450 9 450 8 840 8 840 11 400 9 650 9 700 9 480 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 650 9 450 12 800 9 650 9 450 9 780 9 650 9 650 11 400 9 364 9 450 9 450 9 450 9 050 9 050 Genehmigte oder rechtskräftig festgesetzte Tarife Provisorische Tarife Stand: 23. September 2016 46 Akutsomatik 2.5 Gewinnsituation der Zürcher Listenspitäler Das Bundesverwaltungsgericht hat das Vorgehen des Zürcher Regierungsrates in Bezug auf die Tarifgenehmigung und -festsetzung gestützt (vgl. Box in Kapitel 2.4). Inwiefern die Einschätzungen des Regierungsrates nicht nur juristisch korrekt, sondern auch finanziell angemessen sind, zeigen die Jahresabschlüsse der Spitäler in den ersten Jahren unter der neuen Spitalfinanzierung. Wenn die stationären Tarife gemäss der neuen Spitalfinanzierung korrekt auf dem Niveau eines effizienten Spitals festgesetzt wurden, müssten der ineffizientere Teil der Spitäler im Grundversicherungsbereich Verluste und der effizientere Teil der Spitäler Gewinne erzielen. Zusammen mit den Ergebnissen aus dem ambulanten Bereich und den Gewinnen aus dem Zusatzversicherungsbereich müsste die Mehrheit der Spitäler in einem normalen Jahr einen bescheidenen Gewinn erzielen, mit dem sie Rücklagen für die Kompensation von Verlusten in schlechteren Jahren und für allfällige grosse Investitionsvorhaben bilden können. Wären jedoch die Tarife zu niedrig, wie die Spitäler monieren, so würde eine Mehrheit der Spitäler negative Ergebnisse erzielen. Lägen andererseits die Versicherer mit ihren Beschwerden über zu hohe Tarife richtig, so müssten bei einer Mehrheit der Spitäler sehr hohe Gewinne beobachtet werden. Abbildung A22: Umsatzrendite der Listenspitäler 2015 10% 5% 0% –5% Geburtshaus Delphys See-Spital Klinik Hirslanden Adus Medica Spital Limmattal Spital Zollikerberg Uroviva Klinik für Urologie Sune-Egge Klinik Susenberg Kantonsspital Winterthur Spital Bülach Universitätsklinik Balgrist Spital Uster Klinik Lengg Spital Männedorf Universitätsspital Zürich Spital Affoltern Kinderspital Zürich Limmatklinik GZO Spital Wetzikon Geburtshaus Zürcher Oberland Schulthess-Klinik Stadtspital Triemli Stadtspital Waid Paracelsus-Spital Richterswil –10% Quelle: Finanzbuchhaltung der Spitäler gemäss Krankenhausstatistik Die Mehrheit der Zürcher Listenspitäler schliesst im Jahr 2015 mit einem positiven Ergebnis ab (vgl. Abbildung A22). Gesamthaft haben die Listenspitäler im Kanton Zürich eine Umsatzrendite von 2.1 Prozent erwirtschaftet (siehe schwarze Linie in Abbildung A22). Die durchschnittliche Umsatzrendite aller Listenspitäler im Jahr 2015 liegt tiefer als 2014, aber leicht höher als 2012 (siehe Abbildung A23): 2014 betrug sie 2.5 Prozent und 2012 2.0 Prozent. 2015 erzielten das Geburtshaus Delphys mit 10.1 Prozent und die Klinik Hirslanden mit 9.5 Prozent die höchsten Umsatzrenditen. Die Klinik Hirslanden konnte diese hohe Rendite v.a. dank dem sehr hohen Anteil an zusatzversicherten Patienten erwirtschaften. Drei Spitäler erleiden 2015 einen Verlust. Das sind weniger Spitäler als im Vorjahr: 2014 waren acht Spitäler in der Verlustzone. Abbildung A23: Entwicklung Umsatzrendite Zürcher Listen spitäler 2% 1% 0% 2012 2013 2014 2015 Quelle: Finanzbuchhaltung der Spitäler gemäss Krankenhausstatistik 47 Dieses Jahr wird zum zweiten Mal neben der Umsatzrendite auch die Kennzahl EBITDAR (Earnings before Interest, Taxes, Depreciation Amortization and Rent Cost) publiziert. Diese Kennzahl wird von potenziellen Kreditgebern für die Beurteilung der operativen Leistungsfähigkeit eines Unternehmens herangezogen und ist deshalb für die Spitäler seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung wichtig. EBITDAR zeigt, wie viele Mittel dem Unternehmen nach Abzug der laufenden Betriebskosten zur Verfügung stehen. Für die Berechnung der EBITDAR werden zum Jahresgewinn der Steueraufwand, der Zinsaufwand, die Abschreibungen und die Mietzinse dazu addiert. Die Mietzinse werden berücksichtigt, damit die Anlagenutzungskosten unabhängig von den Besitzverhältnissen vergleichbar abgebildet werden. Abbildung A24: EBITDAR-Margen der Listenspitäler 2015 30% 20% 10% Klinik Hirslanden Geburtshaus Delphys Spital Zollikerberg Universitätsklinik Balgrist Spital Limmattal Uroviva Klinik für Urologie See-Spital Sune-Egge Klinik Lengg GZO Spital Wetzikon Kantonsspital Winterthur Limmatklinik Adus Medica Spital Bülach Spital Männedorf Schulthess-Klinik Universitätsspital Zürich Spital Affoltern Klinik Susenberg Stadtspital Triemli Kinderspital Zürich Spital Uster Stadtspital Waid Geburtshaus Zürcher Oberland Paracelsus-Spital Richterswil 0% Quelle: Finanzbuchhaltung der Spitäler gemäss KOREK (Kostenreporting des Kantons) Abbildung A25: EBITDAR und Umsatzrendite des Stadtspitals Triemli 10.0% 7.5% 5.0% 2.5% 0.0% EBITDAR−Marge Abschreibungen und Zinsen (in % Umsatz) Umsatzrendite –2.5% Durchschnittlich beträgt die EBITDAR-Marge bei den Zürcher Listenspitälern 11.5 Prozent (schwarze Linie in Abbildung A24). Im Schnitt bewegen sich die Zürcher Listenspitäler also leicht über den in der Schweizer Spitalbranche oft als Zielgrösse genannten rund 10 Prozent. Im Vergleich zum Vorjahr ist die EBITDAR-Marge der Zürcher Listenspitäler leicht von 12.5 Prozent auf 11.5 Prozent gesunken. Die Klinik Hirslanden sticht mit einer sehr hohen EBITDAR-Marge von rund 29 Prozent heraus. Wenn die Mietkosten der Klinik Hirslanden von rund 66 Millionen Franken, die innerhalb des Konzerns verrechnet werden, in der Kalkulation nicht berücksichtigt würden, so läge das EBITDA der Klinik Hirslanden bei rund 13 Prozent. Insgesamt lassen die Ergebnisse der Spitäler auch im vierten Jahr der neuen Spitalfinanzierung darauf schliessen, dass die vom Regierungsrat festgesetzten Tarife sachgerecht waren: Weder haben die Spitäler mehrheitlich sehr hohe Gewinne erzielt, noch haben sie mehrheitlich Verluste erlitten. Die Kennzahl EBITDAR macht keine Aussage zum Gewinn eines Unternehmens. So hat z.B. das Stadtspital Triemli eine EBITDAR-Marge von rund 7 Prozent. Das Spital erwirtschaftet aber mit einer Umsatzrendite von –2.5 Prozent einen Verlust (vgl. Abbildung A22). Der Grund liegt in den Abschreibungsund Zinskosten von rund 10 Prozent (vgl. Abbildung A25). Generell gilt, je anlageintensiver ein Unternehmen ist, desto höher sollte die EBITDA(R)-Marge sein, damit die operative Leistungsfähigkeit des Unternehmens gesichert ist. 48 Akutsomatik 2.6 Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten Bisherige Entwicklung 2006 bis 2015 Die Nachfrage nach stationären Leistungen der Zürcher Bevölkerung (Fallzahlen und Pflegetage) wird im Wesentlichen von der Einwohnerzahl, der Hospitalisationsrate (Anzahl Patienten pro 1000 Kantonseinwohner) sowie der mittleren Aufenthaltsdauer (MAHD) beeinflusst. Abbildung A26 zeigt die Entwicklung im Bereich der stationären Akutsomatik für den Zeitraum 2006 bis 2015. Abbildung A26: Entwicklung der Patientenzahlen und Pflegetage In diesem Kapitel stehen nicht die Zürcher Spitäler im Zentrum, sondern die Zürcher Wohnbevölkerung. Werden beispielsweise Aussagen zur akutsomatischen Versorgung der Wohnregion Winterthur gemacht, so sind die Patienten mit Wohnsitz in der Region Winterthur gemeint – unabhängig von der Institution, in der sie sich behandeln liessen. Diese ergänzende Perspektive zeigt, wo sich die Zürcherinnen und Zürcher behandeln lassen. Somit werden in den folgenden Betrachtungen auch alle Behandlungen in ausserkantonalen Spitälern mitberücksichtigt. 1.1 Fallzahl Hospitalisationsrate MAHD Pflegetage Zürcher Wohnbevölkerung 1.0 0.9 2006200720082009201020112012201320142015 Die Abnahme in den Fallzahlen und der Hospitalisationsrate und die Zunahme in der MAHD im Jahr 2012 ist auf den statistischen Effekt der neuen Falldefinition zurückzuführen. Quelle: Medizinische Statistik BFS (2006–2015) Die Fallzahlen der Zürcherinnen und Zürcher steigen über den abgebildeten Zeitraum mehrheitlich an. Im Jahr 2012 ist ein leichter Rückgang zu beobachten, der auf die neue Fallzählung zurückzuführen ist. Unter Berücksichtigung dieses statistischen Effekts wären die Fallzahlen im Jahr 2012 um rund 1 Prozent angestiegen. Somit ist das Wachstum der Fallzahlen der Zürcher Bevölkerung, bereinigt um diesen statistischen Effekt, zwischen 2006 und 2015 leicht höher ausgefallen als das Bevölkerungswachstum. Im Jahr 2015 haben die Anzahl Fälle um 1.9 Prozent zugenommen. Damit steigen die Fallzahlen leicht stärker an als in den Vorjahren. Im Jahr 2006 wurden 181 635 Zürcher Patienten stationär behandelt, 2015 waren es 208 951. Die Zunahme der Fallzahlen von Zürcher Patienten um 15 Prozent ist im Wesentlichen auf das Bevölkerungswachstum zurückzuführen: Die Wohnbevölkerung ist zwischen 2006 und 2015 um 15 Prozent gewachsen. Die Inanspruchnahme von stationären Leistungen pro Kopf, d.h. die Hospitalisationsrate, ist in diesem Zeitraum leicht gestiegen. Zwar ist sie 2015 auf dem gleichen Niveau wie 2006. Die Abnahme im Jahr 2012 ist aber wiederum auf den statistischen Effekt der neuen Falldefinition zurückzuführen. Seit dieser statistischen Korrektur steigt die Hospitalisationsrate wieder auf 143 Austritte pro 1000 Zürcher Einwohner an. Die Hospitalisationsraten unterscheiden sich pro Alterskategorie markant: Pro 1000 unter 20-Jährigen treten lediglich 52 Fälle innert eines Jahres auf, falls die gesunden Neugeborenen nicht mitgerechnet werden. Bei den 65- bis 79-Jährigen sind es 267 und bei den über 80-Jährigen sogar 449 Fälle pro 1000 Zürcher Einwohner (vgl. Abbildung A27). Die Anzahl Pflegetage hat in den letzten drei Jahren wieder zugenommen. Mit einem Wert von rund 1.4 Millionen (nach alter Zählweise) sind mehr Pflegetage als beim bisherigen Höhepunkt von 2010 gezählt worden. Der Grund dafür ist im Anstieg der Fallzahlen zu suchen, da die MAHD der Zürcher Patienten im gleichen Zeitraum leicht gesunken ist. 49 Abbildung A27: Steigende Hospitalisationsrate mit zuneh mendem Alter: Anzahl Austritte pro 1000 Zürcher Einwohner 2015 Altersgruppe 0 –19 20 – 39 40 – 64 65 – 79 80 + Total pro 1 000 Einwohner 52 99 112 267 449 143 Quelle: Medizinische Statistik BFS Zürcher Hospitalisationsrate im Vergleich mit anderen Kantonen Gemäss Obsan sind im Jahr 2014 im Durchschnitt rund 144 von 1000 Schweizern stationär behandelt worden. Im schweizweiten Vergleich befindet sich die Hospitalisationsrate der Zürcher Bevölkerung somit leicht unter dem Schweizer Durchschnitt. Abbilddung A28: Hospitalisationsrate 2014: Anzahl Patienten pro 1000 Einwohner in der Akutsomatik 180 160 CH 140 120 100 80 60 40 20 0 GE NE LUVDNWOWSHVS ZGFR URZH AI SOAGGRTGJU BE AR SZGLSG TI BSBL Quelle: Obsan (2015) Zürcher Patienten 2015 Mit rund 67 000 Patienten stammt fast ein Drittel aller Patienten aus der Wohnregion Zürich (vgl. Abbildung A29). Das Durchschnittsalter dieser Patienten liegt leicht über dem kantonalen Durchschnitt von 50 Jahren. Auffällig ist, dass die durchschnittliche Fallschwere und die mittlere Verweildauer (MAHD) dieser Patienten über dem Zürcher Mittelwert liegen. Im Gegensatz dazu liegen die Patienten aus der Wohnregion Oberland am kürzesten im Spital und deren durchschnittliche Fallschwere ist am tiefsten. Allerdings ist die Hospitalisationsrate der Bevölkerung aus der Wohnregion Oberland deutlich höher. Aus der Wohnregion rechtes Seeufer liessen sich 47 Prozent privat oder halbprivat behandeln. Am wenigsten Zusatzversicherte stammen aus der Region Oberland (20 Prozent). 50 Akutsomatik Abbildung A29: Patientenmerkmale pro Wohnregion Zürcher Bevölkerung Patienten 208 951 Hospi-Rate143 Ø-Alter 50 Jahre %HPP28% MAHD 5.5 Tage Unterland Patienten 22 469 Hospi-Rate130 Ø-Alter 48 Jahre %HPP25% MAHD 5.4 Tage Limmattal Patienten 25 834 Hospi-Rate151 Ø-Alter 50 Jahre %HPP26% MAHD 5.5 Tage Zürich Patienten 66 580 Hospi-Rate145 Ø-Alter 51 Jahre %HPP29% MAHD 6.0 Tage Winterthur Patienten 29 563 Hospi-Rate133 Ø-Alter 49 Jahre %HPP24% MAHD 5.3 Tage Oberes Glattal Patienten 24 224 Hospi-Rate137 Ø-Alter 51 Jahre %HPP29% MAHD 5.6 Tage Rechtes Seeufer Patienten 12 403 Hospi-Rate150 Ø-Alter 55 Jahre %HPP47% MAHD 5.4 Tage Oberland Patienten 16 046 Hospi-Rate164 Ø-Alter 50 Jahre %HPP20% MAHD 4.8 Tage Linkes Seeufer Patienten 11 832 Hospi-Rate143 Ø-Alter 52 Jahre %HPP34% MAHD 5.6 Tage 51 2.7 Patientenmigration Interkantonale Patientenmigration 2015 Die Zürcher Bevölkerung lässt sich grundsätzlich im eigenen Kanton behandeln. 95 Prozent der Zürcher Bevölkerung lassen sich an einem Spital mit Standort im Kanton Zürich behandeln. Lediglich 10 521 Zürcher Patienten nehmen eine stationäre Spitalbehandlung in einem anderen Kanton in Anspruch (siehe Abbildung A30). Mit 987 Zürcher Patienten (0.5 Prozent der Zürcher Patienten) werden im Spital Thurgau in Frauenfeld und Münsterlingen am meisten Zürcher Patienten ausserkantonal behandelt. 907 Zürcher Patienten werden im Kantonsspital Schaffhausen behandelt. Das Kantonsspital Schaffhausen ist für Patienten des nördlichen Weinlands mit den Gemeinden Benken, Dachsen, Feuerthalen, Flurlingen, LaufenUhwiesen, Marthalen, Rheinau und Trüllikon das am schnellsten zu erreichende Spital und verfügt deshalb als einziges ausserkantonales Spital in der Akutsomatik über einen Zürcher Leistungsauftrag. Für Zürcherinnen und Zürcher gibt es grundsätzlich keine Notwendigkeit für eine stationäre Spitalbehandlung in einem anderen Kanton, denn im Kanton Zürich werden alle medizinischen Leistungen angeboten. Nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Notfallbehandlungen insbesondere während der Ferienzeit, werden ausserkantonale Institutionen beansprucht. So werden im Kanton Graubünden jährlich rund 1500 Zürcher stationär behandelt. Die Nettomigration ist in fast allen Fällen positiv, d.h. meistens werden mehr Patienten aus einem Kanton (z.B. Graubünden) in Zürich behandelt als Zürcher in diesem Kanton. Die einzige Ausnahme ist der Kanton Basel-Stadt, wobei es sich hier um eine kleine Fallzahl von 75 Nettomigration in den Kanton Basel-Stadt handelt. Im Durchschnitt sind die Behandlungen von Zürcher Patienten in ausserkantonalen Spitälern von kürzerer Dauer als jene im Kanton Zürich und weisen eine tiefere Fallschwere auf. So liegt die Fallschwere (CMI) der Zürcher Patienten in ausserkantonalen Spitälern bei unterdurchschnittlichen 0.9, während der CMI der ausserkantonalen Patienten in Zürcher Spitälern mit 1.5 deutlich über dem Durchschnitt liegt. Abbildung A30: Positive Nettomigration 10 521 +27 004 37 525 16 Prozent der im Kanton Zürich behandelten Patienten stammen nicht aus dem Kanton Zürich (vgl. Abbildung A30). Die ausserkantonalen Patienten wohnen hauptsächlich in den angrenzenden Kantonen (siehe auch Kapitel 2.2). Am meisten kommen aus dem Aargau (8118 Patienten), gefolgt vom Kanton Schwyz mit 5501 Patienten und dem Kanton St.Gallen mit 4951 Patienten (siehe Abbildung A31). Die Spitäler im Kanton Zürich leisten bei einigen Kantonen einen wichtigen Beitrag zur Versorgungssicherheit. Sie stellen nicht nur die Endversorgungsspitäler für diese Kantone, sondern behandeln generell einen bedeutenden Anteil aller Patienten in diesen Kantonen. So werden 24 Prozent der Schwyzer Patienten, 22 Prozent der Schaffhauser Patienten, 14 Prozent der Glarner Patienten und 12 Prozent der Zuger Patienten im Kanton Zürich behandelt. 52 Akutsomatik Abbildung A31: Interkantonale Patientenmigration Abbildung A32: Anteil der Be völkerung einer Wohnregion, der sich in einem Spital der gleichen Wohnregion behan deln lässt Schaffhausen 1109 Eigenversorgungsgrad 2390 2870 Zürich Winterthur Oberland Linkes Seeufer Limmattal Unterland Rechtes Seeufer Oberes Glattal Thurgau 1135 Aargau 1210 Zürich 8118 90% 71% 51% 49% 44% 43% 39% 35% Quelle: Medizinische Statistik BFS 4951 1370 St.Gallen 674 1947 Zug 5501 545 Schwyz Patientenmigration im Kanton Zürich: Behandlungen in den Zürcher Wohnregionen 62 Prozent der Zürcher Patienten lassen sich nicht nur im eigenen Kanton, sondern sogar in der eigenen Wohnregion behandeln. Die übrigen Patienten nutzen die Spitalwahlfreiheit, u.a. weil nicht das vollständige medizinische Spektrum in jeder Wohnregion angeboten wird. 90 Prozent der Bevölkerung der Wohnregion Zürich lassen sich auch in der eigenen Region behandeln (vgl. Abbildung A32). Mit 71 Prozent bleibt auch die Bevölkerung der Wohnregion Winterthur für eine stationäre Behandlung oft in der eigenen Region. Hingegen liegt der Eigenversorgungsgrad in den Wohnregionen Unterland, Limmattal, linkes und rechtes Seeufer, Oberes Glattal und Oberland nur zwischen 35 und 51 Prozent. Aus all diesen Wohnregionen ist eine deutliche Abwanderung in die Region Zürich zu verzeichnen. Insbesondere jüngere Patienten wandern besonders stark ab. In den meisten Wohnregionen hat der Eigenversorgungsgrad abgenommen. Dies deutet darauf hin, dass die Zürcher Patienten vermehrt die Spitalwahlfreiheit nutzen. Nettomigration zwischen den Wohnregionen im Kanton Zürich Insbesondere in die Wohnregion Zürich findet eine grosse Zuwanderung von Patienten aus anderen Zürcher Wohnregionen statt. So wurden in der Region Zürich im Jahr 2015 54 Prozent aller stationären Patienten des Kantons Zürich behandelt, obwohl in dieser Wohnregion lediglich 32 Prozent der Patienten des Kantons Zürich wohnen. Verantwortlich für diese Migration sind unter anderem das breite medizinische Spektrum sowie die hohe Spitaldichte in der Wohnregion Zürich. In Abbildung A33 sind die wichtigsten Patientenwanderungen zwischen den Wohnregionen grafisch dargestellt. Die Pfeile in der Grafik zeigen die Nettowanderung der Patienten zwischen den verschiedenen Zürcher Wohnregionen. Da nur die Regionen dargestellt werden, bei denen die Nettomigration über 10 Prozent beträgt, sind ausschliesslich Wanderungsbewegungen in die Region Zürich abgebildet. Beispielsweise zeigt ein Pfeil von der Region Unterland in die Region Zürich, dass sich mehr Patienten aus der Region Unterland in der Region Zürich behandeln lassen, als dies umgekehrt der Fall ist. Der «Nettoverlust» der Region Unterland gegenüber der Region Zürich beträgt 39 Prozent. Die Nettomigration in die Region Zürich ist mit 52 Prozent aus der Wohnregion rechtes Seeufer am stärksten ausgeprägt. 53 Abbildung 33 Nettomigration nach Zürich 12% 39% 49% 26% 41% 52% 26% 03 Rehabilitation 3.2 3.1 Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken 3.3 Personal in Zürcher Rehabilitationskliniken 3.4 Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken 3.5 Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten Definition Rehabilitation Während die Akutmedizin primär auf die kurative Behandlung akuter Krankheiten und Verletzungen ausgerichtet ist, steht in der Rehabilitation die Behandlung von durch Krankheiten und Verletzungen verursachten Folgen im Vordergrund. Sie manifestieren sich in Form von Gesundheitsschädigungen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Partizipation an der Gesellschaft. schaft 3.1 Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation Die Kliniken auf der Zürcher Spitalliste Rehabilitation gewährleisten die stationäre medizinische Rehabilitation für die Zürcher Bevölkerung. Insgesamt sind 21 Kliniken auf der Zürcher Spitalliste Rehabilitation aufgeführt, davon 7 Kliniken mit Standort im Kanton Zürich: Zürcher RehaZentrum Wald, RehaClinic Zollikerberg, RehaClinic Kilchberg, Universitätsklinik Balgrist, Klinik Susenberg, Klinik Lengg und Kinderspital Zürich (vgl. Abbildung R1). Abbildung R1: Rehabilitationskliniken der Zürcher Spitalliste 2015 Schaffhausen Erwachsenenrehabilitation Kinderrehabilitation RehaClinic Zurzach l elden Dieses Kapitel gibt zuerst eine Übersicht über die Rehabilitationsangebote, die für die Zürcher Bevölkerung relevant sind. Das zweite Teilkapitel legt die Entwicklung der Patientenzahl und die Bettenbelegung der stationären Leistungen in den Rehabilitationskliniken mit Standort Kanton Zürich dar. Anschliessend wird die Personalsituation in Zürcher Rehabilitationskliniken beleuchtet. In Kapitel 3.4 werden die Tarife, welche die Rehabilitationskliniken vergütet erhalten, dargelegt. Das letzte Teilkapitel legt den Fokus auf die Zürcher Rehabilitationspatienten und zeigt auf, wo sich die Zürcher Bevölkerung bei einem stationären Rehabilitationsaufenthalt behandeln lässt. Thurgau Rehaklinik Zihlschlacht Aargau RehaClinic Baden RehaClinic ANNR aarReha Schinznach Privat-Klinik Im Park Rehaklinik Bellikon Klinik Lengg Universitätsklinik Balgrist hurn Rheinburg-Klinik kneipp-hof Dussnang Klinik Susenberg Klinik Gais Appenzell AR RehaClinic Zollikerberg RehaClinic Kilchberg Appenzell AI Zürcher RehaZentrum Wald Kispi-Rehabilitationszentrum St. Gallen Zug Luzern Schwyz Glarus Kliniken Valens Nidwalden Reha Seewis Graubünden Zürcher RehaZentrum Davos Bemerkung: REHAB Basel (BS) und Reha Rheinfelden (AG) sind in der Abbildung nicht dargestellt. Die Zürcher RehaZentren betreiben im Kanton Zürich zwei Kliniken: das Zürcher RehaZentrum Wald und die Klinik Lengg. Das Zürcher RehaZentrum Wald verfügt als grösste Zürcher Rehabilitationsklinik über einen umfassenden Leistungsauftrag und deckt beinahe das ganze rehabilitative Spektrum ab. Die Klinik Lengg verfügt seit 2014 über einen Leistungsauftrag in der neurologischen Rehabilitation. Sie bietet insbesondere nach einem Hirnschlag, einer traumatischen Hirnverletzung, einem Hirntumor oder bei chronischen neurologischen Erkrankungen Rehabilitation an. Die RehaClinic Zürich AG betreibt im Kanton Zürich ebenfalls zwei Kliniken: Die RehaClinic Kilchberg behandelt Patienten in der neurologischen Rehabilitation. Dabei werden insbesondere die Folgen von Erkrankungen und Verletzungen des Zentralnervensystems behandelt. Die RehaClinic Zollikerberg behandelt Patienten in der muskuloskelet56 Rehabilitation talen Rehabilitation. In dieser Leistungsgruppe werden Folgen angeborener oder erworbener Fehler der Haltungs- und Bewegungsorgane sowie Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen behandelt. Die Universitätsklinik Balgrist verfügt ebenfalls über einen Leistungsauftrag in der muskuloskelettalen Rehabilitation und behandelt zudem als einzige Klinik querschnittsgelähmte Rehabilitationspatienten. Die Klinik Susenberg hat einen Leistungsauftrag in der internistisch-onkologischen Rehabilitation. Im Zentrum dieser Behandlungen steht die Rehabilitation der durch ein Tumorleiden und/oder dessen Therapiefolgen geschädigten Patienten. Das Rehabilitationszentrum des Kinderspitals am Standort Affoltern am Albis übernimmt die rehabilitativen Behandlungen von Kindern und Jugendlichen. Es ist das einzige spezialisierte Angebot für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen in der ganzen Schweiz. Bis 2012 waren nur 4 Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich tätig. Mit den beiden neuen Angeboten der RehaClinic ab 2012 und mit der Klinik Lengg, die seit Mitte 2014 Patienten behandelt, verbessert sich die Rehabilitationsversorgung im Kanton Zürich. Damit wird einem Bedürfnis der Zürcher Bevölkerung nach wohnortsnaher Rehabilitation besser entsprochen. Allerdings können die Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich nur einen Teil der rehabilitativen Versorgung der Zürcher Bevölkerung abdecken. Aus diesem Grund sind 14 ausserkantonale Kliniken auf der Spitalliste Rehabilitation aufgeführt. Dabei handelt es sich insbesondere um Kliniken im Kanton Aargau. Die ausserkantonalen Kliniken verfügen hauptsächlich über Leistungsaufträge für die muskuloskelettale und neurologische Rehabilitation. Entwicklung neue Leistungsgruppensystematik Rehabilitation Im Rahmen der Zürcher Spitalplanung 2012 wurden Leistungsgruppen wie beispielsweise muskuloskelettale, neurologische oder internistisch-onkologische Rehabilitation gebildet. Auf dieser Grundlage wurden die Leistungsaufträge an die Rehabilitationskliniken erteilt. Diese Leistungsgruppen orientierten sich an den dazumal bestehenden Strukturen. In der Zwischenzeit hat sich die Rehabilitationsmedizin weiterentwickelt. Die Gesundheitsdirektion hat deshalb das Projekt «Entwicklung neue Leistungsgruppensystematik Rehabilitation» gestartet. Auf der Grundlage von bestehenden nationalen und internationalen Versorgungssystemen sollen folgende Fragen geklärt werden: – Wann ist die (stationäre) Rehabilitationsbedürftigkeit gegeben? – Welche Leistungs- bzw. Patientengruppen können in der stationären Rehabilitation unterschieden werden? Welche Merkmale charakterisieren die verschiedenen Patientengruppen? – Was brauchen die Patientengruppen an medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Versorgung (zeitliche Verfügbarkeit und fachlicher Hintergrund) und spezifischer Infrastruktur? – Welche Vor- und Nachversorgung brauchen die einzelnen Patientengruppen? – Sind Mindestfallzahlen pro Patientengruppe sinnvoll? Diese Fragen sollen auch vor dem Hintergrund der kontrovers diskutierten Schnittstellen der stationären Rehabilitation zu angrenzenden Bereichen geklärt werden. Insbesondere die Schnittstelle zwischen stationären Rehabilitationsbehandlungen und ambulanten Rehabilitationstherapien ist anhand medizinisch sinnvoller Kriterien zu schärfen. Und es soll geprüft werden, ob psychosomatische Patienten in der Rehabilitation und/oder der Psychiatrie behandelt werden sollen. Eine weitere Schnittstelle besteht hinsichtlich der Versorgung von älteren, multimorbiden, fragilen Patienten, nachdem sie im Akutspital behandelt wurden. Es ist zu prüfen, in welchem Fall sie eine stationäre Rehabilitation benötigen. Heute werden sie in der Akutgeriatrie, in Pflegezentren oder in der stationären Rehabilitation versorgt. In erster Linie will der Kanton Zürich mit der Leistungsgruppensystematik sicherstellen, dass die Patienten medizinisch optimal versorgt sind. Ausgangspunkt für die Projektarbeiten bilden deshalb die Patienten und deren Versorgungsbedarf. Dazu hat die Gesundheitsdirektion das fachliche Gespräch mit Rehabilitationskliniken, Fachexperten der Rehabilitation und Zuweisern (Ärzten und Sozialdiensten von Spitälern) geführt. Letztere müssen sich fachlich überlegen, ob und wohin sie ihre Patienten in die Rehabilitation zuweisen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Rehabilitationsklinken ihre Patienten insgesamt auf hohem Niveau versorgen. Die zuweisenden Ärzte senden ihre Patienten denjenigen Rehabilitationskliniken zu, die ihres Erachtens am besten auf die jeweilige Patientengruppe ausgerichtet ist. Für diese Entscheidung greifen sie auf ihr Erfahrungswissen zurück, denn Kliniken mit denselben Leistungsaufträgen behandeln heute zum Teil unterschiedliches Patientengut. Alleine aufgrund der heutigen Spitalliste kann ein zuweisender Arzt nicht entscheiden, bei welcher Rehabilitationsklinik er z.B. am besten einen Patienten mit schwerer neurologischer Erkrankung anmeldet. Weist ein Arzt betagte Patienten ein, spielt neben den medizinischen Überlegungen auch die soziale Situation (wie z.B. alleine wohnend, kein Lift zur Wohnung) in die Entscheidung hinein: Eine erfolgreiche Rehabilitation ermöglicht diesen Patienten, ihre Funktionsfähigkeit dahingehend zu erhalten, dass sie ihr Leben im Alltag selbstständig bewältigen können. Sie leben dann weiter zu Hause, anstatt in ein Alters- und Pflegeheim umziehen zu müssen. 57 Aufgrund der Interviews und weiteren Analysen hat die Gesundheitsdirektion diejenigen Patienten zusammengefasst, die medizinisch ähnlich behandelt werden können. Entstanden sind über 20 verschiedene Patientengruppen. Diese lassen sich in drei Kategorien einteilen (vgl. Abbildung R2). Kategorie 1 umfasst all diejenigen Patientengruppen, die eine stationäre Rehabilitation benötigen, jedoch mit einer allgemeinen, stationären Rehabilitationskompetenz ausreichend versorgt sind. Daneben gibt es Patientengruppen, die hohe fachspezifische Kompetenzen medizinscher, therapeutischer oder pflegerischer Art benötigen. Insbesondere bei diesen Patientengruppen spielt das Erfahrungswissen eine bedeutende Rolle. Diese Patientengruppe bildet die Kategorie 2 und steht damit in fachlicher Verbindung zur Patientengruppe der Kategorie 1. Die Kategorie 3 besteht aus den Patientengruppen, deren Versorgung so spezifisch ausgerichtet ist, dass die Leistung unabhängig der anderen Kategorien erbracht werden kann (z.B. die Rehabilitation von Tetra- und Paraplegikern oder von Kindern und Jugendlichen). Abbildung R2: Patientengruppen eingeteilt in drei Kategorien Kategorie 2 Spezialisierte Behandlung, verknüpft mit Kategorie 1 Kategorie 1 Basis-Behandlung Kategorie 3 Autarke, spezialisierte Behandlung Die drei Kategorien von Patientengruppen bilden die Grundstruktur für das Modell der neuen Leistungsgruppensystematik. In den kommenden Monaten wird die Gesundheitsdirektion das Modell – eingebettet in das Projekt «Gemeinsame Rehabilitationsplanung GDK-Ost und Kanton Aargau» (siehe Box) – weiter konkretisieren. Die Patientengruppen werden zu Leistungsgruppen weiterentwickelt und für diese werden konkrete Anforderungen definiert. Gemeinsame Rehabilitationsplanung GDK-Ost und Kanton Aargau Die GDK-Ost-Kantone (Schaffhausen, Thurgau, St.Gallen, beide Appenzell, Glarus, Graubünden und Zürich) und der Kanton Aargau haben das Projekt «Gemeinsame Rehabilitationsplanung GDK-Ost und Kanton Aargau» gestartet. Die Grundlagen für das Projekt bilden die Vorarbeiten des Kantons Zürich im Projekt «Entwicklung neue Leistungsgruppensystematik Rehabilitation». Mit dem gemeinsamen Projekt soll in einem ersten Schritt eine möglichst breit abgestützte, einheitliche Leistungsgruppensystematik für die zukünftigen Rehabilitationsplanungen mit klaren Anforderungen geschaffen werden. Die zukünftigen Spitallisten Rehabilitation der Kantone GDK-Ost und des Kantons Aargau könnten aus denselben Leistungsgruppen mit denselben Anforderungen bestehen. Wird dieses Ziel erreicht, werden die genannten Kantone eine gemeinsame Rehabilitationsplanung prüfen. 58 Rehabilitation 3.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken Entwicklung stationäre Patienten und Pflegetage Abbildung R3 zeigt die Entwicklung der stationären Fallzahl in den Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich. Bis 2011 war die Fallzahl mit rund 2700 stationären Patienten relativ konstant. Aufgrund der beiden neuen Kliniken RehaClinic Zollikerberg und RehaClinic Kilchberg, die im Jahr 2011 bzw. Anfang 2012 ihren Betrieb aufgenommen haben, ist die Zahl der innerhalb des Kantons Zürich behandelten Patienten bis 2013 auf rund 3800 Personen gestiegen. Mit der Neueröffnung der Klinik Lengg im Frühjahr 2014 ist eine weitere Zunahme der Rehabilitationspatienten im Kanton Zürich auf 4323 Patienten im Jahr 2015 zu verzeichnen. Das entspricht einer Zunahme von 60 Prozent gegenüber dem Jahr 2011. Abbildung R3: Fallzahl der Zürcher Rehabilitationskliniken 2006 bis 2015 4000 3000 2000 1000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Zwischen 2006 und 2011 waren nicht nur die Fallzahlen, sondern auch die Pflegetage in den Zürcher Rehabilitationskliniken mit rund 75 000 Tagen beinahe konstant. Auf das Jahr 2012 hin sind aufgrund der neuen Kliniken auch die Pflegetage sprunghaft angestiegen, und zwar um über 23 Prozent auf insgesamt 93 700 Pflegetage. Im Jahr 2015 waren es bereits 118 000 Pflegetage (vgl. Abbildung R4), also 57 Prozent mehr als noch im Jahr 2011. Die mittlere Aufenthaltsdauer im Kanton Zürich beträgt rund 27 Tage. Unterteilt nach den einzelnen Kliniken können die Daten im Internet unter www.gd.zh.ch/kenndaten eingesehen werden. Patienten pro Rehabilitationsklinik 2015 Im Jahr 2015 wurden im Kanton Zürich 4323 Rehabilitationspatienten behandelt. Abbildung R4 zeigt, in welcher Klinik wie viele dieser Patienten behandelt wurden, und zeigt zusätzliche Merkmale dieser Patienten, die in den folgenden Abschnitten genauer beschrieben werden. Abbildung R4: Patientenaustritte nach diversen Merkmalen 2015 Zürcher RehaZentrum Wald RehaClinic Zollikerberg Klinik Lengg Universitätsklinik Balgrist Klinik Susenberg RehaClinic Kilchberg Kinderspital Zürich Total Kanton Zürich Anzahl Ø-Alter [Jahre] Anteil HPP Anteil a.k. Pflege tage 2 113 526 389 385 370 332 208 70 74 69 60 72 72 10 22% 44% 36% 35% 52% 31% 8% 17% 4% 6% 24% 4% 26% 61% 48 461 11 388 12 937 14 798 7 036 11 428 12 150 4 323 67 30% 17% 118 198 Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 59 Mit den Eröffnungen der Reha Clinic AG in Kilchberg und in Zollikerberg sowie der Klinik Lengg wurde das knappe Re habilitationsangebot im Kanton Zürich in den letzten 4 Jahren um rund einen Drittel erweitert. Allerdings werden immer noch 2 von 3 Zürcher Patienten aus serkantonal rehabilitativ behan delt (vgl. dazu auch Kapitel 3.5). Das Zürcher RehaZentrum Wald ist mit 2100 Patienten die grösste Rehabilitationsklinik im Kanton Zürich. Es behandelt rund die Hälfte aller in Zürcher Rehabilitationskliniken behandelten Patienten. Die Patienten des RehaZentrums Wald werden hauptsächlich im Bereich der muskuloskelettalen, der neurologischen und der kardiovaskulären Rehabilitation behandelt. Die RehaClinic Zollikerberg behandelt mit rund 500 am zweitmeisten Patienten, jedoch ausschliesslich im Bereich der muskuloskelettalen Rehabilitation. Abbildung R5: Patienten nach Altersgruppen 0–19 80+ 20–39 40–64 Alter der Patienten Das Durchschnittsalter aller in Zürcher Rehabilitationskliniken behandelten Patienten beträgt rund 67 Jahre. Ohne Berücksichtigung der Patienten der Rehabilitationsklinik des Kinderspitals liegt dieser Wert bei 70 Jahren. Damit ist das Durchschnittsalter in der Rehabilitation wesentlich höher als in der Akutsomatik (50 Jahre) und in der Psychiatrie (45 Jahre). Zwei Drittel der Rehabilitationspatienten sind über 65 Jahre alt. Diese Altersgruppen sind in der Rehabilitation somit klar überproportional zur Bevölkerung vertreten: Der Anteil dieser Bevölkerungsgruppe an der Zürcher Wohnbevölkerung beträgt weniger als 20 Prozent. Patienten mit Zusatzversicherung Die Spalte «Anteil HPP» in der Abbildung R4 zeigt, wie hoch der Anteil der stationären Patienten mit einer Zusatzversicherung (halbprivat oder privat) ist. Wie in der Akutsomatik liegt dieser Anteil auch in Zürcher Rehabilitationskliniken bei rund 30 Prozent. Der Anteil variiert jedoch sehr stark zwischen den Kliniken. Am meisten Zusatzversicherte behandelt die Klinik Susenberg, am wenigsten das Kinderspital. 65–79 Ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Die Spalte «Anteil a.k.» in Abbildung R4 beschreibt den Anteil der ausserkantonalen Patienten in den Zürcher Kliniken. Dieser beträgt 17 Prozent. Das Kinderspital behandelt mit über 60 Prozent klar den grössten Anteil an ausserkantonalen Patienten. Das Angebot des Kinderspitals ist in der Kinder-Rehabilitation auch überregional einzigartig und deshalb für ausserkantonale Patienten von grosser Bedeutung. Bettenbestand und Auslastung Im Jahr 2015 wurden 354 Betten in den Zürcher Rehabilitationskliniken betrieben. Das ist eine Zunahme von 29 Betten gegenüber 2014. Diese Zunahme resultiert insbesondere aus dem ausgebauten Rehabilitationsangebot der Klinik Lengg. Abbildung R6: Bettenbestand und Auslastung in den Zürcher Kliniken 2015 Betten Auslastung Zürcher RehaZentrum Wald Universitätsklinik Balgrist Klinik Lengg RehaClinic Zollikerberg RehaClinic Kilchberg Klinik Susenberg Kinderspital Zürich 144 42 42 34 34 21 37 92% 97% 84% 92% 92% 92% 90% Total Kanton Zürich 354 91% Quelle: Krankenhausstatistik JahrAuslastung 2010 2011 2012 2013 2014 2015 93% 89% 89% 91% 92% 91% Die Bettenauslastung in den Zürcher Rehabilitationskliniken ist seit vielen Jahren hoch: Im Jahr 2010 betrug sie 93 Prozent. Durch die Eröffnung der neuen Kliniken in Kilchberg und in Zollikerberg sank die Auslastung kurzfristig unter 90 Prozent. Im Jahr 2013, dem ersten vollen Betriebsjahr der beiden Kliniken in Kilchberg und in Zollikerberg, sind diese bereits sehr gut ausgelastet. Seit 2013 beträgt die kantonale Bettenauslastung rund 91 Prozent. 60 Rehabilitation 3.3 Personal in Zürcher Rehabilitationskliniken Ende 2015 waren 523 Personen in den Zürcher Rehabilitationskliniken beschäftigt; gemessen in Vollzeitäquivalenten waren es 394 Personen, 3 Prozent mehr als 2014 (vgl. Abbildung R7). Die Angestellten der Rehabilitationskliniken Lengg, Balgrist, Susenberg und des Kinderspitals sind in Abbildung R7 nicht aufgeführt. Diese Kliniken führen eine integrale Statistik für den ganzen Betrieb und unterscheiden nicht zwischen Personal im Bereich der Akutsomatik und der Rehabilitation. Abbildung R7: Personal in Zürcher Rehabilitationskliniken (Vollzeitäquiralente) zum 2015 % Veränderung Vorjahr 2013 2014 Zürcher RehaZentrum Wald RehaClinic Zollikerberg RehaClinic Kilchberg 305 35 42 299 38 45 311 40 44 +4% +6% -3% Total Kanton Zürich 382 382 394 +3% Quelle: Krankenhausstatistik Das Personal in den Rehabilitationskliniken setzt sich aus folgenden Gruppen zusammen: 8 Prozent Ärzte, 39 Prozent Pflegepersonal, 23 Prozent andere medizinische Fachpersonen und rund 30 Prozent Personen in zentralen Diensten wie Administration, Hauswartdiensten usw.. 79 Prozent des Personals sind Frauen. Der Anteil an ausländischen Beschäftigten in Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich liegt bei 34 Prozent. Im Schnitt befanden sich rund 14 Prozent der Angestellten in den Rehabilitationskliniken in Ausbildung. Dies sind 1.5 Prozentpunkte mehr als im Vorjahr. Ein Grund für diese Steigerung ist die 2013 eingeführte Aus- und Weiterbildungsverpflichtung für die Listenspitäler. Aus- und Weiterbildungsverpflichtung der Listenspitäler Um den Fachkräftenachwuchs in den Spitälern nachhaltig zu sichern, sind alle Zürcher Listenspitäler seit dem 1. Januar 2013 verpflichtet, Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Mit der Aus- und Weiterbildungsverpflichtung wird erreicht, dass die Ausbildungsleistungen in den Spitälern intensiviert werden und die Differenz zwischen den langfristig benötigten Ausbildungsleistungen und den heute effektiv erbrachten Ausbildungsleistungen reduziert wird. Insbesondere im Pflegebereich liegt der Bedarf seit Langem deutlich über den jährlichen Ausbildungsleistungen der Betriebe. Die Gesundheitsdirektion berechnet jährlich für jedes Listenspital einen Soll-Bedarf an Ausbildungsleistungen (Anteil am Ausbildungspotenzial) und vergleicht diesen mit den effektiven Ausbildungsleistungen des Spitals. Grundsätzlich sollte jedes Spital seine Soll-Ausbildungsleistung selber erbringen. Leistet ein Spital jedoch zu wenig Ausbildung, so kann es die fehlenden Aus- und Weiterbildungsleistungen von einem anderen Spital erbringen lassen (sog. Einkauf von Aus- und Weiterbildungsleistungen). Ansonsten hat das Spital eine Ersatzabgabe von 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Aus- und Weiterbildungstätigkeiten zu leisten. Die Ausbildungsverpflichtung ist in Anhang A1.2 detailliert beschrieben. Abbildung R8: Aus- und Weiterbildungsleistungen der Listenspitäler 2015 RehaClinic (Zollikerberg und Kilchberg) Zürcher RehaZentrum Wald 0% 20% 40% 60% 80%100% Die Zürcher Rehabilitationskliniken erfüllen die Vorgaben der Gesundheitsdirektion in Bezug auf die Aus- und Weiterbildungsverpflichtung. Im Vergleich zum Vorjahr haben sie ihre Ausund Weiterbildungstätigkeiten intensiviert. Die übrigen Zürcher Rehabilitationskliniken sind in Abbildung R8 nicht aufgeführt. Da diese Kliniken neben den Patienten der Rehabilitation auch Patienten der Akutsomatik behandeln, werden deren Aus- und Weiterbildungsleistungen in Kapitel A2.3 jeweils für den Gesamtbetrieb ausgewiesen. 61 3.4 Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken Seit dem 1. Januar 2012 gilt die neue Spitalfinanzierung (vgl. Anhang A2). Die Tarifpartner – Leistungserbringer und Krankenversicherer – vereinbaren für die Vergütung stationärer Behandlungen leistungsbezogene Pauschalen. Während in der Akutsomatik ein schweizweit einheitliches Tarifsystem zur Verfügung steht (SwissDRG), wird ein solches im Bereich Rehabilitation erst ausgearbeitet. Deshalb werden im Bereich Rehabilitation die bisherigen Tarifstrukturen (Tagespauschalen) auch im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung grundsätzlich weitergeführt. Für den Fall, dass sich die Tarifpartner nicht einigen können, setzt der Regierungsrat die Tarife fest. Abbildung R9 stellt die Tarife für stationäre Behandlungen in den Rehabilitationskliniken mit Standort im Kanton Zürich gemäss der Zürcher Spitalliste Rehabilitation für das Jahr 2016 dar. Bei den ausserkantonalen Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag werden für Zürcher Patienten die in den jeweiligen Kliniken geltenden Tarife übernommen. Die Versicherer haben sich in drei Verhandlungsgruppen aufgeteilt, die unabhängig mit den Spitälern die Tarife verhandeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK vertritt die Krankenversicherer Helsana, Sanitas und KPT, die CSS Versicherung verhandelt die Tarife eigenständig und die übrigen Krankenversicherer sind der tarifsuisse angeschlossen. Die Tarifliste basiert auf den vom Regierungsrat genehmigten oder festgesetzten Tarifen und berücksichtigt – so weit wie möglich – den Stand der Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht. In grüner Schrift sind die definitiven Tarife aufgeführt. Diese basieren entweder auf einem durch den Regierungsrat genehmigten Vertrag, oder es sind durch den Regierungsrat rechtskräftig festgesetzte Tarife. Provisorische Tarife wären in violetter Schrift eingetragen. Die Tarifliste wird laufend aktualisiert und ist mit zusätzlichen Informationen versehen unter www.gd.zh.ch/tarife abrufbar. Abbildung R9: Tagestarife der Zürcher Rehabilitationskliniken 2016 Zürcher RehaZentrum Wald Universitätsklinik Balgrist Klinik Susenberg RehaClinic Kilchberg RehaClinic Zollikerberg Klinik Lengg Kinderspital Zürich tarifsuisse HSK CSS Neurologie kardiale Rehabilitation pulmonale Rehabilitation Muskuloskelettal Internistisch-onkologisch Muskuloskelettal Querschnittslähmung Internistisch-onkologisch Neurologie einfach Neurologie mittel Neurologie schwer Frührehabilitation Muskuloskelettal Neurologie 870 570 580 590 580 515 1 373 740 604 723 827 900 545 790 807 580 580 580 580 525 1 450 750 625 730 830 920 540 807 870 570 580 590 580 515 1 373 740 604 723 827 900 545 790 Kinder und Jugendliche 970 970 970 Genehmigte oder rechtskräftig festgesetzte Tarife Provisorische Tarife Stand: 23. September 2016 62 Rehabilitation Wirtschaftlichkeitsvergleiche in der Rehabilitation Die Gesundheitsdirektion hat die Tageskosten des Jahres 2015 der 21 Rehabilitationskliniken mit Zürcher Leistungsauftrag berechnet. Die Methodik entspricht dem Vorgehen in der Akutsomatik: Sämtliche Kosten, die nicht von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, wie z.B. die Kosten für Forschung und Lehre oder gemeinwirtschaftliche Leistungen, hat die Gesundheitsdirektion ausgeschieden. Die so ermittelten Kosten entsprechen den gesetzlichen Anforderungen (insbesondere der VKL) und bilden damit eine solide Basis für einen Kostenvergleich. Die Kosten pro Behandlungstag betragen im Durchschnitt 690 Franken. Allerdings bestehen zwischen den einzelnen Leistungsgruppen grosse Unterschiede. So betragen die durchschnittlichen Tageskosten eines Patienten der kardiovaskulären Rehabilitation rund 490 Franken, während in der Rehabilitation für Querschnittslähmung ein Behandlungstag über 1600 Franken kostet. Diese grossen Kostenunterschiede sind eine Folge der unterschiedlichen Schweregrade der Patienten und folglich auch der Therapieintensitäten in den verschiedenen Leistungsgruppen. Doch auch innerhalb der einzelnen Leistungsgruppen sind die Schweregrade bzw. die Therapieintensitäten sehr heterogen, was sich in unterschiedlichen Tageskosten der einzelnen Kliniken widerspiegelt: Beispielsweise variieren die Tageskosten in der neurologischen Rehabilitation zwischen 620 und 1180 Franken. Um die Kliniken pro Leistungsgruppe vergleichen zu können, hat die Gesundheitsdirektion den ADL bei Eintritt der Patienten in die Rehabilitation pro Leistungsgruppe erhoben. Der ADL bei Eintritt gilt zurzeit als bestes Mass, um die unterschiedlichen Schweregrade zu erfassen und eine Vergleichbarkeit zwischen den Rehabilitationskliniken zu erzielen. Er kann mithilfe von bereits bestehenden und in den Rehabilitationskliniken angewendeten Patientenklassifikationssystemen bestimmt werden (vgl. Randspalte). Eine erste Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Rehabilitationskliniken ist für die neurologische Rehabilitation in der Abbildung R10 dargestellt. Mit den Tageskosten (Länge der Balken) und dem Schweregrad der Patienten (Farbe der Balken) wird die Wirtschaftlichkeit der Kliniken beurteilt. Die Kliniken werden anonymisiert dargestellt, weil der Vergleich provisorisch ist und mit den Daten 2016 plausibilisiert werden muss. Abbildung R10: Wirtschaftlichkeitsvergleich neurologische Rehabilitation 2015 Wirtschaftliche Leistungserbringung? Klinik 1 nein Klinik 2 ja Klinik 3 ja Klinik 4 (ja) Klinik 5 (nein) Klinik 6 (nein) Klinik 7 (nein) Klinik 8 ja Klinik 9 (ja) 200 0 400 600 800 1000 1200 Tageskosten Schweregrad der Patienten tief mittel hoch Quelle: eigene Berechnungen Die Klinik 1 behandelt Patienten mit einem tieferen Schweregrad als die übrigen Kliniken, weist aber höhere Tageskosten aus als beispielsweise die Kliniken 2 und 3 mit einem mittleren Schweregrad oder die Klinik 8 mit einem hohen Schweregrad. Folglich ist die Klinik 1 als unwirtschaftlich, die Kliniken 2, 3 und 8 hingegen sind als wirtschaftlich zu beurteilen. Die Kliniken 4 bis 7 behandeln Patienten mit einem mittleren Schweregrad und weisen Tageskosten im mittleren Bereich aus. Bei diesen Kliniken kann die Wirtschaftlichkeit nicht abschliessend beurteilt werden; es sind weitere Abklärungen nötig. Die Klinik 9 ist die teuerste Klinik und behandelt besonders unselbstständige Patienten mit einem hohen Schweregrad, die eine hohe Therapieintensität benötigen. Ob ihre Tageskosten von beinahe 1200 Franken als wirtschaftlich einzustufen sind, kann mit dieser Methodik nicht abschliessend gesagt werden. Hierfür müsste der Schweregrad der Patienten – analog der Akutsomatik – quantifizierbar sein und systematisch mit allen Merkmalen erfasst werden. SwissDRG arbeitet im Rahmen des Projekts ST Reha an dieser Fragestellung mit dem Ziel, eine nationale Tarifstruktur für die stationäre Rehabilitation per 1. Januar 2020 einzuführen. 63 ADL bei Eintritt Der ADL (Activities of Daily Living) misst die Selbstständigkeit in den Alltagsaktivitäten. Seine Erhebung erfolgt in den meisten Rehabilitationskliniken erstmals bei Eintritt des Patienten und wird anschliessend im Wochentakt wiederholt. Der ADL wird entweder aus dem Extended Barthel Index (EBI) oder aus dem Functional Independence Measure (FIM) hergeleitet. Beide Instrumente erfassen motorische und kognitive Fähigkeiten. Mit dem Instrument FIM beispielsweise werden funktionelle Einschränkungen von Patienten anhand von 18 Merkmalen zur Selbstversorgung, Kontinenz, Fortbewegung, Kommunikation, zu soziokognitiven Fähigkeiten usw. gemessen. Die erreichten Punkte werden in die 14 Merkmalen mit jeweils 5 Ausprägungen (0,1,2,3,4) des ADL umgerechnet. Somit ist die Selbstständigkeit jedes Patienten bei Eintritt auf einer Punkteskala zwischen 0 und 56 vorhanden, wobei 0 vollständige Abhängigkeit und 56 vollständige Unabhängigkeit bedeutet. Der ADL bei Eintritt gilt als Haupttreiber für die Kosten. Er ist demzufolge ein guter Näherungswert für den unterschiedlichen Schweregrad der Patienten. 3.5 In diesem Kapitel stehen nicht die Zürcher Rehabilitationskliniken im Zentrum der Betrachtung, sondern die Zürcher Wohnbevölkerung. Diese ergänzende Perspektive soll insbesondere zeigen, wo sich die Zürcher Bevölkerung rehabilitativ behandeln lässt. Somit werden in den folgenden Betrachtungen auch alle Behandlungen in ausserkantonalen Spitälern mitberücksichtigt. Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten Bisherige Entwicklung 2006 bis 2015 Im Zeitraum 2006 bis 2015 ist in der stationären Rehabilitation folgende Entwicklung zu verzeichnen (vgl. Abbildung R11): Abbildung R11: Entwicklung der Patientenzahl und Pflegetage 1.2 Fallzahl Hospitalisationsrate 1.1 MAHD Pflegetage Wohnbevölkerung 1.0 0.9 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Quelle: Medizinische Statistik BFS Abbildung R12: Zürcher Patien ten nach Leistungsgruppen übrige kardiovaskulär muskuloskelettal internistischonko. neurologisch Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Die Zahl der Zürcher Patienten ist seit 2006 insgesamt um 18 Prozent gestiegen, wobei insbesondere seit 2012 eine merkliche Zunahme zu verzeichnen ist. Im Jahr 2006 wurden 9700 Zürcher Patienten rehabilitativ behandelt, 2012 waren es 10 250 und 2015 bereits 11 450. Der starke Anstieg der Zahl an Zürcher Rehabilitationspatienten seit 2012 ist mit den neuen Kliniken im Kanton Zürich zu erklären. Dank diesen Kliniken konnte das vorherige Unterangebot an wohnortsnaher Rehabilitation leicht entschärft werden. Entsprechend stieg in den letzten Jahren auch die Hospitalisationsrate. Sie ist im Vergleich mit anderen Kantonen aber weiterhin unterdurchschnittlich (vgl. Box). Im Jahr 2015 beanspruchten Zürcher Rehabilitationspatienten insgesamt 290 000 Pflegetage, die mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) beträgt 25.2 Tage. Zürcher Patienten 2015 Von den rund 11 450 Rehabilitationsaufenthalten der Zürcher Bevölkerung im Jahr 2015 betraf knapp die Hälfte die muskuloskelettale Rehabilitation. In der neurologischen Rehabilitation wurden 19 Prozent, in der internistisch-onkologischen Rehabilitation und in der kardiovaskulären Rehabilitation je 11 Prozent der Zürcher Patienten behandelt (vgl. Abbildung R12). Zürcher Hospitalisationsrate im Vergleich mit anderen Kantonen Gemäss Obsan sind im Jahr 2014 rund 8.4 von 1000 Zürchern stationär in einer Rehabilitationsklinik behandelt worden. Das sind fast 3 Prozent mehr als im Vorjahr. Im Vergleich mit anderen Kantonen befindet sich die Hospitalisationsrate der Zürcher Bevölkerung unter dem Schweizer Durchschnitt von 9 Hospitalisationen pro 1000 Einwohner. Zwischen 2012 und 2014 hat die Hospitalisationsrate in der stationären Rehabilitation im Kanton Zürich um 5 Prozent, in den übrigen Kantonen um 3 Prozent zugenommen. Abbildung R13: Hospitalisationsrate 2014: Anzahl Patienten pro 1000 Einwohner in der Rehabilitation 10 CH 5 0 OWTI AI NWURLU ARVS SZSGGRSO BEZGZHAGFR GLJUGE TGBL BSNESHVD Quelle: Obsan (2015) 64 Rehabilitation Patientenmigration 2015 Abbildung R14 zeigt, wo sich die Zürcher Patienten behandeln lassen. Das Zürcher RehaZentrum Wald und die RehaClinic Zurzach behandeln klar am meisten Zürcher Patienten. Auch das Zürcher RehaZentrum Davos und der kneipp-hof Dussnang leisten mit einem Anteil von knapp 10 Prozent einen wesentlichen Beitrag für die Versorgung der Zürcher Rehabilitationspatienten. Knapp jeder fünfte Zürcher Patient wählt eine Rehabilitationsklinik, die über keinen Zürcher Leistungsauftrag verfügt. Im Vergleich zum Vorjahr beanspruchen 2015 insgesamt 2 Prozent mehr Zürcher Patienten eine stationäre Rehabilitation als im Vorjahr. Abbildung R14: Behandlungsort der Zürcher Patienten 2013 2014 2015 % Veränderung zum Vorjahr ZH Zürcher RehaZentrum Wald RehaClinic Zollikerberg Klinik Lengg1 Klinik Susenberg Universitätsklinik Balgrist RehaClinic Kilchberg Kinderspital Zürich 1 740 509 . 298 270 295 86 1 792 489 174 332 259 302 66 1 760 504 365 355 294 247 81 -2% +3% +110% +7% +14% -18% +23% Zürcher Patienten im Kanton 3 198 3 414 3 606 +5.6% Ausserkantonale Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag: AG RehaClinic Zurzach2 Rehaklinik Bellikon aarReha Schinznach Reha Rheinfelden AR Klinik Gais Rheinburg-Klinik BS REHAB Basel GR Zürcher RehaZentrum Davos Reha Seewis SG Klinik Valens TG kneipp-hof Dussnang Rehaklinik Zihlschlacht 1 614 467 268 71 422 98 12 952 315 246 969 89 1 674 473 271 63 436 82 14 895 294 254 963 344 1 664 470 220 48 406 53 9 868 304 316 1 017 307 -1% -1% -19% -24% -7% -35% -36% -3% +3% +24% +6% -11% Ausserkantonale Kliniken ohne Zürcher Leistungsauftrag 1 913 2 043 2 180 +7% 10 634 11 220 11 468 +2.2% Total Zürcher Patienten 1 Die Klinik Lengg hat ihr Angebot in der ersten Jahreshälfte 2014 eröffnet. 2 Die Angaben der RehaClinic Baden und der RehaClinic ANNR werden unter RehaClinic Zurzach ausgewiesen. Nur 31 Prozent der Zürcher Bevölkerung liessen sich 2015 im eigenen Kanton behandeln. Grund ist das weiterhin knappe Rehabilitationsangebot im Kan ton Zürich. Quelle: Medizinische Statistik BFS Nur 31 Prozent der Zürcher Bevölkerung liessen sich 2015 im eigenen Kanton behandeln. Grund ist das weiterhin knappe Rehabilitationsangebot im Kanton Zürich. Dies schlägt sich auch in einem deutlich negativen Wanderungssaldo nieder (Abbildung R15). Während sich 7862 Patienten (mit rund 200 000 Pflegetagen) ausserkantonal behandeln lassen, kommen nur 717 Patienten (mit rund 19 000 Pflegetagen) für eine stationäre Rehabilitation in den Kanton Zürich. Das hat auch volkswirtschaftliche Konsequenzen: Unter der Annahme eines Tagestarifs von 600 Franken fliessen jährlich netto über 100 Mio. Franken durch die rehabilitative Behandlung von Zürcher Patienten in ausserkantonale Rehabilitationskliniken. Abbildung R15: Interkantonale Patientenmigration 7862 –7145 717 65 04 Psychiatrie 4.1 Zürcher Spitallandschaft Psychiatrie 4.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Psychiatriekliniken 4.3 Personal in Zürcher Psychiatriekliniken 4.4 Tarife der Zürcher Psychiatriekliniken 4.5 Ambulante und tagesklinische Angebote 4.6 Psychiatrische Versorgung der Zürcher Patienten 4.7 Patientenmigration 6 4 In diesem Kapitel wird die Zürcher Spitallandschaft Psychiatrie beschrieben: Welche Kliniken bieten welche stationären medizinischen Leistungen an? Wie hat sich die Patientenzahl entwickelt? Wie entwickelten sich die mittlere Aufenthaltsdauer und die Bettenbelegung? Diese und weitere Fragen werden in den Kapiteln 4.1 und 4.2 beantwortet. In Kapitel 4.1 werden zudem aktuelle Themen wie die Erweiterung der Kapazitäten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Versorgung der Patienten mit einer fürsorgerischen Unterbringung präsentiert. Kapitel 4.3 gibt einen Überblick über die Personalsituation in den Zürcher Psychiatriekliniken. Anschliessend werden die Tarife der einzelnen Kliniken in Kapitel 4.4 dargelegt. Die ambulanten und tagesklinischen Angebote werden in Kapitel 4.5 beschrieben. Kapitel 4.6 legt den Fokus auf die Zürcher Psychiatriepatienten. Dabei wird aufgezeigt, wo sich die Zürcher Bevölkerung stationär behandeln lässt. Zum Abschluss wird in Kapitel 4.7 die Patientenmigration zwischen den Psychiatrieregionen und zu den Nachbarkantonen genauer beleuchtet. Kliniken der Allgemeinpsychiatrie Kliniken mit spezialisiertem Angebot 1 7 Klinik für forensische Psychiatrie Kliniken der Kinder- und Jugendpsychiatrie 15 psychiatrische Listenspitäler stellen die stationäre Versor gung der Zürcher Bevölkerung sicher und decken alle Bereiche der Grund- und Spezialversor gung ab. 4.1 Zürcher Spitallandschaft Psychiatrie Auf der Zürcher Spitalliste Psychiatrie werden 5 innerkantonale Kliniken der Allgemeinpsychiatrie mit insgesamt 10 Standorten im Kanton Zürich geführt. Diese stellen die stationäre psychiatrische Grundversorgung für erwachsene Patienten sicher (vgl. Abbildung P1): Die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK), die Integrierte Psychiatrie Winterthur–Zürcher Unterland (ipw), die Clienia-Privatklinik Schlössli, das Sanatorium Kilchberg und der Psychiatriestützpunkt des Spitals Affoltern. Zudem hat das Psychiatriezentrum der Spitäler Schaffhausen einen Leistungsauftrag für Erwachsenenpsychiatrie. Mit der Aufnahme der Spitäler Schaffhausen auf die Zürcher Spitalliste Psychiatrie wird eine optimale Versorgung für die Bevölkerung der Gemeinden im grenznahen Norden des Kantons Zürich gewährleistet. 4 Kliniken bieten spezialisierte stationäre Angebote für psychisch erkrankte Menschen an: Die Forel-Klinik ist auf die Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit ausgerichtet, die Suchtbehandlung Frankental behandelt drogenabhängige Patienten, das Zentrum für Essstörungen des UniversitätsSpitals Zürich ist auf Störungsbilder des Essverhaltens wie Anorexie und Bulimie bei erwachsenen Patienten spezialisiert, und das Angebot der Klinik Meissenberg mit Standort im Kanton Zug umfasst ein psychiatrisches und psychotherapeutisches Spezialangebot für Frauen. Das Zentrum für Stationäre Forensische Therapie der PUK mit Standort in Rheinau hat als einzige Klinik einen Leistungsauftrag für forensische Psychiatrie für jugendliche und erwachsene Personen. Für die stationäre psychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen sind 5 innerkantonale und 2 ausserkantonale Kliniken zuständig. Die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK) bietet an den beiden Standorten Kinderstation Brüschhalde und Kinder- und Jugendpsychiatrisches Zentrum Neumünsterallee eine breite kinder- bzw. jugendpsychiatrische Versorgung an. Diese zwei Standorte gehören seit der Fusion Anfang 2016 mit dem Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) zur PUK. Ein weiteres jugendpsychiatrisches Grundversorgungsangebot bietet die Adoleszentenstation der ipw an. Die Abteilung für Psychosomatik und Psychiatrie des Kinderspitals Zürich und das Sozialpädiatrische Zentrum des Kantonsspitals Winterthur sind spezialisierte Kliniken für Kinder und Jugendliche. Sie umfassen aufgrund ihrer Nähe zur Akutsomatik die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Störungsbildern, die besonders stark mit körperlichen Symptomen verbunden sind, insbesondere die Behandlung von Essstörungen und somatoformen Störungen. Die Modellstation SOMOSA in Winterthur bietet ebenfalls eine spezialisierte jugendpsychiatrische Versorgung und hat ihren Schwerpunkt auf der Therapie von männlichen Jugendlichen mit schweren Adoleszentenstörungen. Angesichts der mangelnden innerkantonalen Kapazitäten in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie sind auf der Zürcher Spitalliste Psychiatrie auch die ausserkantonalen Kliniken Clienia-Privatklinik Littenheid im Kanton Thurgau und die Klinik Sonnenhof im Kanton St.Gallen aufgeführt. Neben den Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag bietet die Privatklinik Hohenegg ebenfalls psychiatrische Leistungen im Kanton Zürich an. Die Privatklinik Hohenegg figuriert jedoch nicht auf der Zürcher Spitalliste Psychiatrie und erhält deshalb für allgemeinversicherte Patienten keinen Beitrag des Wohnkantons. Sie behandelt zusatzversicherte erwachsene Personen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen, Burn-out und Lebenskrisen. 68 Psychiatrie Abbildung P1: Standorte Psychiatriekliniken 2016 Spitäler Schaffhausen – Psychaiatriezentrum (SH) Allgemeinpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie Spezialangebote Privatklinik PUK - Forensik und ZIP Winterthur – Zürcher Unterland ipw – Hard Forel Klinik KSW – SPZ ipw – Schlosstal SOMOSA ipw – KIZ Clienia Littenheid (TG) Drogenentzugsstation Frankental Zürich Klinik Sonnenhof (SG) USZ – Zentrum Essstörungen Kispi - Psychosomatik und Psychiatrie PUK – Zentrum für KinderPUK – Gerontopsychiatrie und Jugendpsychiatrie PUK – Lenggstrasse PUK – KIZ Sanatorium Kilchberg Psychiatriestützpunkt Affoltern Zürcher Oberland Privatklinik Hohenegg Clienia Schlössli Horgen-Affoltern PUK – Brüschhalde Klinik Meissenberg (ZG) Spitalliste Psychiatrie 2016 Auf den 1. Januar 2016 fusioniert die PUK mit dem ebenfalls universitären KJPD. Die PUK erbringt nun psychiatrische Versorgungs-, Forschungs- und Lehrleistungen für alle Altersbereiche. Diese Fusion stärkt die universitäre Psychiatrie, vernetzt die Jugend- und Erwachsenenpsychiatrie besser und ermöglicht Synergien in Infrastruktur, Hauswirtschaft, Logistik usw. Diese Fusion ist auf der vom Zürcher Regierungsrat verabschiedeten Zürcher Spitalliste Psychiatrie 2016 abgebildet: Ab 1. Januar 2016 ist der KJPD nicht mehr als eigenständige Klinik aufgeführt. Sein Leistungsauftrag wurde auf die PUK übertragen. Der Leistungsauftrag der PUK ist auf der Zürcher Spitalliste Psychiatrie entsprechend um die Standorte «Kinderstation Brüschhalde» für Kinderpsychiatrie und «Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie» für Kinder- und Jugendpsychiatrie erweitert worden. Die psychiatrischen Angebote bleiben aber insgesamt unverändert. 69 Kapazitäten in der Kinderund Jugendpsychiatrie Die mit der Zürcher Spitalliste zur stationären Behandlung Jugendlicher beauftragten Kliniken sind seit längerem dauernd überlastet. Rund die Hälfte aller Notfälle muss deshalb in Einrichtungen der Erwachsenenpsychiatrie eingewiesen und dort versorgt werden. Die Erwachsenenpsychiatrien sind jedoch nicht auf die Behandlung von psychisch erkrankten Jugendlichen ausgerichtet und spezialisiert. Um diesen unbefriedigenden Dauerzustand zu beheben, hat die Gesundheitsdirektion mit den hauptsächlich betroffenen Einrichtungen nach Lösungen gesucht. Dabei sollen die bisher von den Jugendlichen in der Erwachsenenpsychiatrie beanspruchten Kapazitäten in spezifische, jugendpsychiatrische Angebote überführt werden. Die Clienia Littenheid im Kanton Thurgau und die ipw haben sich bereit erklärt, ihr bisheriges Bettenangebot zu erweitern. In der PUK, welche die meisten Fehl-Hospitalisationen zu verzeichnen hat, wird die von jugendlichen beanspruchten Kapazitäten in eine von der Erwachsenenpsychiatrie abgetrennte, auf die spezifischen Bedürfnisse von Jugendlichen ausgerichteten Psychiatriestation umgewandelt. Mit diesen auf die jugendlichen Patientinnen und Patienten zugeschnittenen Angeboten in Littenheid, Zürich und Winterthur sollen zukünftig Fehl-Hospitalisationen in der Erwachsenenpsychiatrie vermieden werden. Versorgung der Patienten mit fürsorgerischer Unterbringung Im Gesundheitsversorgungsbericht 2015 hat die Gesundheitsdirektion erste Grundlagen und Zahlen für die Versorgung der Patienten mit fürsorgerischer Unterbringung (FU) veröffentlicht. Klar wurde dabei, dass eine fundierte Analyse und Auseinandersetzung mit dem Thema FU notwendig ist, um die Zusammenhängen zwischen der FU-Quote und anderen Faktoren wie bspw. die psychiatrische Notfallversorgung besser zu verstehen. Dafür muss die Datengrundlage verbessert werden: Die Gesundheitsdirektion hat daher gemeinsam mit den psychiatrischen Kliniken und einem Expertengremium neue Variablen für die Datenerfassung PSYREC eingeführt. Diese Variablen geben zusätzliche Informationen zur Dauer und den Gründen der FU, welche Instanz die FU angeordnet hat und weshalb die Fürsorgebedürftigkeit gegeben war. Zudem hat die Gesundheitsdirektion mit verschiedenen Akteuren der psychiatrischen ambulanten Notfallversorgung Gespräche geführt. Diese Akteure spielen eine zentrale Rolle bei den fürsorgerischen Unterbringungen: 80 Prozent aller FU sind Notfalleinweisungen. Die Diskussion wurde auch mit Vertretern der Kliniken gesucht. An einem Symposium des Kompetenzzentrums KESR der PUK wurde diskutiert, welche Versorgungsmodelle sich als wirksame Alternative zur FU erweisen können. Diese Diskussionen geben der Gesundheitsdirektion wertvolle Hinweise, um die komplexe und vielschichtige Thematik FU besser verstehen zu können. 70 Psychiatrie 4.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Psychiatriekliniken Entwicklung der stationären Leistungen 2008 bis 2015 Seit 2008 ist die stationäre Patientenzahl in den psychiatrischen Kliniken im Kanton Zürich, wie Abbildung P2 zeigt, leicht gestiegen. 2008 wurden 12 774 Patienten psychiatrisch behandelt, 2015 waren es mit 13 404 rund 600 Patienten mehr. Abbildung P2: Stationäre Patientenzahl im Kanton Zürich 2008 bis 2015 15 000 12 500 10 000 7 500 5 000 2 500 0 200820092010 20112012201320142015 Quelle: PSYREC-KTR Im Vergleich zum Jahr 2014 ist dies eine Zunahme von 2.6 Prozent. Die Entwicklung variiert stark zwischen den Kliniken. Die ipw verzeichnet eine Zunahme von über 5 Prozent und somit auch eine höhere Bettenauslastung (vgl. Betten und Auslastung). Eine starke Zunahme gab es auch bei den spezialisierten Angeboten mit Zürcher Leistungsauftrag. Die Modellstation SOMOSA behandelte im Jahr 2015 14 Prozent mehr Fälle als im Jahr 2014. Das Sozialpädiatrische Zentrum am Kantonsspital Winterthur verzeichnet im gleichen Zeitraum eine Abnahme von über 10 Prozent. Es gilt hier jedoch zu beachten, dass die Fallzahl von 25 Fällen im Jahr 2015 sehr klein ist und sich deshalb auch kleine Veränderungen stark auswirken. Detailliertere Angaben zu jeder Zürcher Psychiatrieklinik sind im Internet unter www.gd.zh.ch/kenndaten zu finden. Pflegetage und mittlere Aufenthaltsdauer In den psychiatrischen Kliniken ist neben der Entwicklung der Fallzahl auch diejenige der verrechneten Pflegetage von besonderer Bedeutung, da die stationären Leistungen nicht wie in der Akutsomatik pro Fall, sondern in der Regel durch Tagespauschalen vergütet werden. Wie oben beschrieben, hat die Fallzahl zwischen 2008 und 2015 leicht zugenommen. Im selben Zeitraum sind die verrechneten Pflegetage gesamthaft gesunken: Im Jahr 2008 verrechneten die Psychiatriekliniken knapp 500 000 Pflegetage, im Jahr 2015 waren es noch 462 000 Pflegetage, dies entspricht einer jährlichen Abnahme 1 Prozent (vgl. Abbildung P3). In der Grafik sind die Pflegetage der Patienten der Klinik für Forensische Psychiatrie nicht enthalten. In Abbildung P5 sind die Pflegetage pro Klinik ausgewiesen. Diese Entwicklung ist eine Folge der verkürzten Aufenthaltsdauern. Von 2008 bis 2015 ist die mittlere Aufenthaltsdauer um rund 10 Prozent gesunken, wobei sie im Jahr 2009 noch gestiegen ist und seither kontinuierlich abnimmt. Im Jahr 2015 beträgt die mittlere Aufenthaltsdauer 35 Tage. 71 Die Patientenzahl in Zürcher Psychiatriekliniken ist seit 2010 leicht steigend. Die Anzahl Pfle getage hat infolge der kürzeren Aufenthaltsdauern im gleichen Zeitraum leicht abgenommen. Abbildung P3: Entwicklung Fallzahl, Pflegetage und Aufenthaltsdauer im Kanton Zürich 2008 bis 2015 1.2 Fallzahl Pflegetage MAHD 1.0 0.8 20082009201020112012 201320142015 Quelle: PSYREC-KTR Die mittlere Aufenthaltsdauer der Allgemeinpsychiatrien ist von 2014 auf 2015 leicht gesunken. Sie befindet sich seit 2011 zwischen 32 und 34 Tagen. In den Kinder- und Jugendpsychiatrien gibt es aufgrund der unterschiedlichen Störungsbilder und Behandlungsangebote mehr Schwankungen in der Aufenthaltsdauer. Die Modellstation SOMOSA verzeichnet eine mittlere Aufenthaltsdauer von 115 Tagen. Im Vergleich zum Vorjahr ist dies eine Abnahme von 7 Prozent. Diese Verkürzung konnte durch verschiedene Modifikationen des Behandlungskonzepts erzielt werden. Daher konnten mehr junge Patienten eine spezialisierte Behandlung in Anspruch nehmen, trotz unveränderter Kapazität. Die mittlere Aufenthaltsdauer des Sozial pädiatrischen Zentrums (SPZ) des Kantonsspitals Winterthur ist um über 10 Prozent gestiegen. Im Jahr 2014 wurden einige Kurzaufenthalte behandelt und dadurch war die mittlere Aufenthaltsdauer des SPZ im Jahr 2014 sehr kurz. Bei den Spezialkliniken unterscheidet sich die Dauer des stationären Aufenthalts aufgrund der unterschiedlichen Störungsbilder und Behandlungskonzepte zwischen den Kliniken stark. Jedoch ist auch bei diesen Kliniken die mittlere Aufenthaltsdauer konstant. Gesamthaft weisen die Spezialkliniken mit 63 Tagen eine um 28 Tage längere Aufenthaltsdauer auf als der Durchschnitt (vgl. www.gd.zh.ch/kenndaten). Die Verkürzung der Aufenthaltsdauer ist ein bekanntes Phänomen, das auch in der Akutsomatik beobachtet werden kann. Grundsätzlich sollen stationäre psychiatrische Aufenthalte so lang wie notwendig, aber so kurz wie möglich gehalten sein. Die vom Kanton Zürich unterstützten ausserstationären Angebote (institutionelle Ambulatorien, Tages- und Nachtkliniken) haben dabei eine hohe Bedeutung für eine optimale Versorgung (vgl. Kapitel 4.5). Sie tragen wesentlich dazu bei, die Dauer von psychiatrischen Hospitalisationen kurzzuhalten. Sie ermöglichen die wohnortnahe Betreuung von psychisch erkrankten Menschen. Zudem vermeiden oder verkürzen sie einen stationären Aufenthalt, und die Patienten können in ihrem angestammten familiären und beruflichen Umfeld bleiben. Bettenbestand und Auslastung Wie im revidierten KVG mit Wirkung ab 2012 vorgesehen, wurde die leistungsorientierte Planung auch im Versorgungsbereich Psychiatrie umgesetzt. Im Vergleich zu den Bereichen Akutsomatik oder Rehabilitation spielen die Bettenkapazitäten in der psychiatrischen Versorgung jedoch weiterhin eine bedeutende Rolle. Im Kanton Zürich stehen für die psychiatrische Versorgung 1320 Betten zur Verfügung. Abbildung P4 zeigt, wie sich die Bettenzahl auf die verschiedenen Kliniken verteilt und wie die Betten pro Klinik im Jahr 2015 ausgelastet waren und ohne die spezialisierten Forensik-Betten in Rheinau. Im Vergleich zum Vorjahr hat die Bettenzahl insgesamt um 0.7 Prozent zugenommen, im Vergleich zu 2010 jedoch um fast 2 Prozent abgenommen. Diese leichte Zunahme im Vergleich zum Vorjahr ist auf die Bettenzahl der PUK zurückzuführen. Der Bereich Alkoholentwöhnung des Zentrums für Integrative Psychiatrie der PUK wurde Ende 2014 erweitert und 2015 wurden das ganze Jahr Patienten mit Alkoholabhängigkeiten behandelt. Die Bettenzahl in den Kinder- und Jugendpsychiatrien und in den spezialisierten Einrichtungen hat sich im Vergleich zum Vorjahr kaum verändert. 72 Psychiatrie Abbildung P4: Betten und Auslastung 2015 Betten Auslastung 418 222 215 174 21 1 050 96.1% 102.5% 99.6% 91.8% 95.3% 97.5% 38 17 13 6 74 98.8% 92.6% 100.9% 99.9% 97.8% 101 12 13 126 91.1% 80.6% 101.0% 91.0% Privatklinik Hohenegg 70 93.9% Total Kanton Zürich 1 320 96.7% Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – ZU Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Psychiatriestützpunkt Spital Affoltern Allgemeinpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Modellstation SOMOSA Kispi Zürich – Psychosomatik und Psychiatrie KSW – Sozialpädiatrisches Zentrum Kinder- und Jugendpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag Forel Klinik Suchtbehandlung Frankental USZ – Zentrum für Essstörungen Spezialisierte Angebote mit Zürcher Leistungsauftrag Quelle: Krankenhausstatistik Infolge der steigenden Fallzahl und der konstanten Anzahl Betten ist die Auslastung in den Zürcher Psychiatrien mit über 96 Prozent auf konstantem, sehr hohem Niveau. In den Allgemeinpsychiatrien hat die Auslastung aufgrund der fast gleichbleibenden Bettenzahl und einer leichten Zunahme der Pflegetage um 1 Prozent zugenommen. Die Kliniken für spezialisierte Angebote haben hingegen eine um 7 Prozent höhere Bettenauslastung als im Jahr 2014. Dies liegt insbesondere an der höheren Bettenauslastung in der Modellstation SOMOSA: Bei gleichbleibender Bettenzahl hat die SOMOSA 15 Prozent mehr Pflegetage als im Vorjahr. 73 Die Bettenauslastung der psy chiatrischen Kliniken im Kanton Zürich ist mit über 96 Prozent konstant hoch. Dies ist ein In dikator dafür, dass der Kanton Zürich über keine überzähligen Betten in der psychiatrischen Versorgung verfügt. Patienten pro Spital 2015 Abbildung P5 zeigt die Patientenaustritte in den Zürcher Psychiatriekliniken und verschiedene Merkmale dieser Patienten im Jahr 2015. Die Merkmale werden nachfolgend genauer beschrieben. Weitere Daten zu den einzelnen Zürcher Kliniken sind im Internet unter www. gd.zh.ch/kenndaten verfügbar. Abbildung P5: Patientenaustritte nach diversen Merkmalen 2015 Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – ZU Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Psychiatriestützpunkt Spital Affoltern Allgemeinpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag Austritte Ø-Alter [Jahre] Anteil HPP [in %] Anteil Notfall [in %] Anteil a.k. [in %] Pflege tage 4 480 45 4 47 4 142 796 2 949 2 292 2 010 44 47 47 5 15 20 56 30 51 3 7 12 83 078 78 186 58 619 213 40 6 22 18 7 655 11 944 45 9 46 173 49 14 17 0 0 40 0 2 53 13 708 5 747 57 15 9 0 26 4 693 25 13 12 8 8 2 188 304 14 3 24 15 26 336 492 134 46 36 0 0 1 0 32 5 33 920 3 529 38 26 3 3 47 4 054 664 43 0 1.0 27 41 503 492 53 100 0 49 24 002 Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Modellstation SOMOSA Kispi – Psychosomatik und Psychiatrie KSW – Sozialpädiatrisches Zentrum Kinder- und Jugend psychiatrien mit Z ürcher Leistungsauftrag Forel Klinik Suchtbehandlung Frankental USZ – Zentrum für Essstörungen Spezialisierte Angebote mit Zürcher Leistungsauftrag Privatklinik Hohenegg 6 370 334 HPP: Abteilung Halbprivat oder Privat a.k.: ausserkantonale oder ausländische Patienten Quelle: Medizinische Statistik PSYREC-KTR. Die 13 kantonalen Psychiatriekliniken haben insgesamt 13 404 Fälle behandelt. Die PUK, die ipw, die Clienia-Privatklinik Schlössli und das Sanatorium Kilchberg decken den grössten Teil des Bedarfs der stationären psychiatrischen Versorgung im Kanton Zürich ab. Diese Kliniken behandelten 2015 über 89 Prozent der Patienten und bieten ein sehr breites Spektrum an Behandlungen an. Aufgrund der starken Spezialisierung sind die Fallzahlen der Spezialkliniken relativ klein. Abbildung P6: Altersgruppen im Jahr 2015 80+ 0–19 65–79 20–39 Alter der Patienten Das Durchschnittsalter der Patienten in den Zürcher Psychiatriekliniken beträgt rund 45 Jahre. Abbildung P6 zeigt die Aufteilung der Fallzahlen nach Altersgruppen. Die meisten Patienten in Psychiatriekliniken sind im erwerbsfähigen Alter: Die Altersgruppen der 20- bis 39-Jährigen und der 40- bis 64-Jährigen nehmen mit 35 Prozent bzw. 44 Prozent am häufigsten stationäre psychiatrische Angebote in Anspruch. Die Altersgruppe 0 bis 19 Jahre macht lediglich 6 Prozent aller Patienten aus. Die Altersgruppe der Personen, die 65 Jahre und älter sind, umfasst insgesamt 16 Prozent. 40–64 74 Psychiatrie Patienten mit Zusatzversicherung In den psychiatrischen Kliniken liegt der Anteil an zusatzversicherten Patienten im Vergleich zur Akutsomatik tiefer. In der Allgemeinpsychiatrie beträgt dieser Anteil 12 Prozent, wobei insbesondere die Kliniken mit privater Trägerschaft, also die Clienia-Privatklinik Schlössli und das Sanatorium Kilchberg, mit 15 und 20 Prozent einen höheren Zusatzversichertenanteil ausweisen (vgl. Spalte «Anteil HPP» in Abbildung P5). In den Kinder- und Jugendpsychiatrien und bei den spezialisierten Angeboten sind Patienten sehr selten zusatzversichert. Da die Privatklinik Hohenegg seit 2004 nicht mehr auf der Zürcher Spitalliste figuriert, behandelt sie ausschliesslich zusatzversicherte Patienten oder Selbstzahler. Notfallpatienten Alle Patienten, die unangemeldet und ungeplant in ein Spital eintreten und sofort Hilfe (d.h. zwingend innerhalb 12 Stunden) benötigen, sind als Notfalleintritte definiert. In der Allgemeinpsychiatrie beträgt der Anteil der Notfallpatienten 46 Prozent. Der Anteil in den Kliniken mit Spezialversorgungsauftrag liegt dagegen bei nur 1 Prozent, wie die Spalte «Anteil Notfall» in Abbildung P5 zeigt. Aufgrund des spezialisierten Angebots sind in den Spezialkliniken meist nur geplante Eintritte zu verzeichnen. Jugendliche müssen bei akuten psychischen Krisen aufgrund der mangelnden Kapazitäten in der Jugendpsychiatrie fast immer in Erwachsenenpsychiatrien als Notfall eingewiesen werden. Ausserkantonale Patienten stammen aus: Ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Der Anteil der ausserkantonalen Patienten in Zürcher Psychiatriekliniken (vgl. Spalte «Anteil a.k.» in Abbildung P5) liegt bei 9 Prozent. Der Anteil variiert stark zwischen den einzelnen Kliniken: Je spezifischer das Angebot, desto höher ist der Anteil an ausserkantonalen Patienten. So haben beispielsweise die auf die Behandlung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit spezialisierte Forel-Klinik einen ausserkantonalen Anteil von 32 Prozent und das Zentrum für Essstörungen am UniversitätsSpital Zürich 47 Prozent. Die Patienten stammen hauptsächlich aus angrenzenden Kantonen, insbesondere aus den Kantonen Aargau, St. Gallen und Schwyz. Kanton Aargau: : Kanton St. Gallen: 113 Kanton Schwyz: 83 Übrige Kantone: 622 Ausland: 245 101 Medizinische Leistungen nach Fachbereichen Auf der Zürcher Spitalliste 2012 Psychiatrie wird die Einteilung in die Leistungsgruppen anhand der Hauptdiagnosegruppe nach dem Diagnoseklassifikationssystem ICD-10 vorgenommen. Abbildung P7 zeigt die Anzahl Fälle der Zürcher Kliniken pro Leistungsgruppe. Mit 4324 Patienten erfolgt der grösste Anteil der Klinikaufenthalte aufgrund von Erkrankungen, die der Leistungsgruppe der affektiven Störungen zuzuordnen sind. In dieser Kategorie sind psychische Erkrankungen wie Depressionen und Manien zusammengefasst. Im Jahr 2015 wurden 2170 Patienten mit Erkrankungen wie Schizophrenien und Wahnstörungen stationär behandelt. An dritter Stelle stehen 1938 Klinikaufenthalte aufgrund einer Alkoholabhängigkeit. Über 75 Prozent dieser Krankheiten werden in den Kliniken der Allgemeinpsychiatrie behandelt. In den Spezialkliniken werden hauptsächlich Patienten mit Störungen der Leistungsgruppe F10 und F11–19 behandelt: Diese psychischen Störungen und Verhaltensstörungen sind auf Alkohol bzw. andere Drogen zurückzuführen. 75 Depressionen, Schizophrenie und Alkoholabhängigkeiten sind die am häufigsten behandelten psychischen Erkrankungen. Diagnoseklassifikationssystem ICD Die Leistungsgruppen der Spitalliste 2012 Psychiatrie basieren auf den Hauptdiagnosegruppen nach ICD- 10 und vier Altersbereichen (Kinder 0–13 Jahre, Jugendliche 14–17 Jahre, Erwachsene 18–64 Jahre sowie ältere Erwachsene ab 65 Jahre). Die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin. Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle, international gültige Ausgabe ist die ICD-10 Version 2015. Quelle: PSYREC-KTR 76 467 1 2 824 Privatklinik Hohenegg Total Kanton Zürich 1 938 2 466 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 469 821 0 0 0 0 761 269 235 172 32 F0 organische Störungen 297 208 156 160 0 F10 Alkohol Forel Klinik Suchtbehandlung Frankental USZ – Zentrum für Essstörungen Spezialisierte Angebote mit Zürcher Leistungsauftrag Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Modellstation SOMOSA Kinderspital Zürich KSW - Sozialpädiatrisches Zentrum Kinder- und Jugendpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – ZU Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Psychiatriestützpunkt Spital Affoltern Allgemeinpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag F11-19 Drogen 889 2 154 21 133 0 3 0 3 0 0 730 269 150 191 102 18 F2 Schizophrenie 2 170 9 0 0 0 0 6 5 0 0 1 2 155 1 021 504 305 307 18 F3 affektive Störungen 4 324 385 1 1 0 0 77 53 10 12 2 3 861 1 111 923 973 786 68 F4 neurotische Störungen 1 907 82 0 0 0 0 70 45 6 14 5 1 755 578 559 239 333 46 F5 Verhaltens auffälligkeiten 149 1 38 0 0 38 41 4 1 29 7 69 15 10 2 34 8 F6 Persönlichkeits störungen 864 8 3 3 0 0 11 2 9 0 0 842 317 245 164 97 19 F7 Intelligenzstörungen 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 19 21 5 3 0 F8 Entwicklungsstörungen 40 0 0 0 0 0 14 9 3 1 1 26 6 9 5 2 4 F9 Störungen mit Beginn in Kindheit 200 1 0 0 0 0 82 55 17 1 9 117 35 51 17 14 0 Forensik 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 51 0 0 0 0 Total 13 404 492 664 492 134 38 304 173 49 57 25 11 944 4 480 2 949 2 292 2 010 213 Abbildung P7: Fallzahlen nach Leistungsgruppen 2015 Psychiatrie 4.3 Personal in Zürcher Psychiatriekliniken Ende 2015 waren rund 4530 Personen in den psychiatrischen Kliniken im Kanton Zürich beschäftigt; gemessen in Vollzeitäquivalenten waren es über 3166 (vgl. Abbildung P8). Verglichen mit dem Vorjahr ist dies eine Steigerung von 2.1 Prozent. Insbesondere in den Spezialkliniken hat der Personalbestand mit über 5 Prozent zugenommen. Die Anzahl Vollzeitäquivalente im Jahr 2015 befindet sich auf leicht höherem Niveau als im Jahr 2008, zwischenzeitlich hat der Personalbestand etwas abgenommen. Seit 2012 steigt der Personalbestand kontinuierlich an. Abbildung P8: Personal in Zürcher Psychiatriekliniken (Vollzeitäquivalente) Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – ZU Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Allgemeinpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag 2013 2014 2015 Veränderung zum Vorjahr in Ausbildung 1 185 1 209 1 249 565 568 571 477 490 505 296 307 313 2 523 2 574 2 637 3.3% 0.5% 3.0% 1.9% 2.5% 15.1% 20.2% 18.1% 18.1% 17.2% Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Modellstation SOMOSA Kinder- und Jugendpsychiatrien mit Zürcher Leistungsauftrag 259 34 293 264 32 297 258 33 291 –2.5% 1.3% –2.1% 17.7% 15.7% 17.4% Forel Klinik Suchtbehandlung Frankental Spezialisierte Angebote mit Zürcher Leistungsauftrag 83 17 100 85 25 110 100 16 116 17.8% –37.4% 5.3% 8.1% 3.1% 7.2% 119 121 122 1.4% 1.0% 3 035 3 101 3 166 2.1% 16.1% Privatklinik Hohenegg Total Kanton Zürich Quelle: Krankenhausstatistik Das Personal in den psychiatrischen Kliniken setzt sich aus 14 Prozent Ärzten, 9 Prozent Psychologen, 9 Prozent anderen medizinischen Fachpersonen, 40 Prozent Pflegepersonal und etwa 30 Prozent Personen in zentralen Diensten wie Administration, Hauswartdienste usw. zusammen. Von den rund 4530 Personen sind 66 Prozent Frauen; in den Kinder- und Jugendpsychiatrien sind es über 70 Prozent. Der Anteil an ausländischen Beschäftigten in psychiatrischen Kliniken im Kanton Zürich liegt bei 30 Prozent. Aus der letzten Spalte in Abbildung P8 ist die unterschiedliche Ausbildungsleistung der einzelnen Kliniken ersichtlich. Im Schnitt befanden sich 16.1 Prozent der Angestellten in den psychiatrischen Kliniken in Ausbildung. Die ipw, die Clienia Schlössli und das Sanatorium Kilchberg bilden am meisten Personen aus. Angesichts des knappen Angebots an qualifiziertem Personal fördert die Gesundheitsdirektion die Anstrengungen der Spitäler in der Aus- und Weiterbildung. Im Rahmen der Aus- und Weiterbildungsverpflichtung für nicht universitäre Gesundheitsberufe sind seit dem 1. Januar 2013 alle Zürcher Listenspitäler verpflichtet, nicht universitäre Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Die Gesundheitsdirektion berechnet deshalb für jedes Listenspital jährlich einen Sollbedarf an Ausbildungsleistungen. Die Berechnung orientiert sich u. a. an der Betriebsgrösse und am Personalbestand des Spitals. Grundsätzlich sollte jedes Spital seine Soll-Ausbildungsleistung selber erbringen. Spitäler, die nicht die geforderten Aus- und Weiterbildungsleistungen erbringen, müssen diese kompensieren; z. B. durch das Einkaufen von Ausbildungsleistungen bei Spitälern, die sich über das erforderliche Mass hinaus in der Ausbildung engagieren. Ansonsten hat das Spital eine Ersatzabgabe von 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Aus- und Weiterbildungstätigkeiten zu leisten. Zusätzlich haben die Listenspitäler die Möglichkeit, Ausbildungsleistungen in unterschiedlichen Fachbereichen untereinander auszutauschen. Die Ausbildungsverpflichtung ist im Anhang detailliert beschrieben. 77 Abbildung P9: Aus- und Weiterbildungsleistungen der Listenspitäler 2015 Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Integrierte Psychiatrie Winterthur − ZU Stiftung SOMOSA Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Frankental Forel Klinik 0%20%40%60%80%100% Die Psychiatriekliniken erfüllen die Vorgaben der Gesundheitsdirektion in Bezug auf die Ausund Weiterbildungsverpflichtung mehrheitlich, wie die Abbildung P9 zeigt. Im Vergleich zum Vorjahr haben sie ihre Aus- und Weiterbildungstätigkeiten intensiviert. Insbesondere haben die Stiftung SOMOSA, die Forel Klinik und Frankental ihre Tätigkeiten intensiviert. Die Modellstation SOMOSA erfüllt im Jahr 2015 ihre Soll-Weiterbildungstätigkeiten, im Vorjahr gab es nahezu keine Ausbildungstätigkeit. Die Forel Klinik und Frankental haben ebenfalls ihre Ausund Weiterbildungstätigkeiten gesteigert, erreichen aber das Soll im Jahr 2015 noch nicht. Die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich erfüllt das Soll im Jahr 2015 nicht. Sie haben zwar ihre Ausbildungstätigkeit seit dem Jahr 2014 gesteigert, liegen jedoch mit 87% unter ihrem Soll. Mit dem KJPD hat im Jahr 2015 eine separate Vereinbarung bestanden. Sie dürfen aufgrund des jugendlichen Alters der Patienten nicht gleichalterige jugendliche Schulabgängerinnen und -abgänger ausbilden. Deshalb wird der KJPD auch nicht in Abbildung P9 aufgeführt. Die Aus- und Weiterbildungsleistungen derjenigen Kliniken, die sowohl Patienten der Psychiatrie als auch Patienten der Akutsomatik behandeln, werden in Kapitel 2.3 jeweils für den Gesamtbetrieb ausgewiesen. 78 Psychiatrie 4.4 Tarife der Zürcher Psychiatriekliniken Am 1. Januar 2012 ist die neue Spitalfinanzierung in Kraft getreten (vgl. Anhang). Die Tarifpartner – Leistungserbringer und Krankenversicherer – vereinbaren für die Vergütung stationärer Behandlungen Pauschalen. Während in der Akutsomatik ein schweizweit einheitliches Tarifsystem zur Verfügung steht (SwissDRG), wird ein solches im Bereich Psychiatrie erst ausgearbeitet. Deshalb werden im Bereich Psychiatrie die bisherigen Tarifstrukturen auch im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung weitergeführt. Da der Tarif seit 2012 neu 100 Prozent aller KVGLeistungen einschliesslich des Investitionsanteils decken soll, mussten auch in der Psychiatrie die Tarifverträge neu ausgehandelt und anschliessend vom Regierungsrat genehmigt werden. Falls sich die Tarifpartner nicht einigen können, setzt der Regierungsrat die Tarife fest. Im Unterschied zur für die Akutsomatik geltenden nationalen Tarifstruktur SwissDRG liegt für die Psychiatrie im Jahr 2016 noch keine Methode vor, mit der die unterschiedlichen Schweregrade der einzelnen Behandlungen abgebildet werden können. 2018 wird das neue Tarifsystem TARPSY eingeführt, welches den Schweregrad der Patienten messbar und somit vergleichbar macht (vgl. dazu auch Box). Bis ins Jahr 2018 können in der Psychiatrie deshalb nur jene Kliniken miteinander verglichen werden, die über einen vergleichbaren Leistungsauftrag verfügen und bei denen keine Anzeichen für unterschiedliche Schweregrade innerhalb des gleichen Leistungsauftrags vorliegen. Kann eine solche Vergleichsgruppe gebildet werden, so kann auch ausserhalb des SwissDRG-Geltungsbereichs die Leistungsfinanzierung konsequent umgesetzt werden. Dieses Vorgehen versagt jedoch, wenn entweder keine anderen Kliniken über vergleichbare Leistungsaufträge verfügen oder aber wesentliche Anzeichen für unterschiedliche Schweregrade bei gleichem Leistungsauftrag vorliegen. In diesen Fällen ist ein Benchmarking schwierig. Der Regierungsrat hat deshalb bei der Tariffestsetzung und -genehmigung den spitalindividuellen Gegebenheiten Rechnung getragen. Abbildung P10 zeigt die im Jahr 2016 geltenden Tarife für alle Zürcher Psychiatriekliniken, die anhand dieser Methodik genehmigt oder festgesetzt wurden. Die Tarifliste basiert auf den vom Regierungsrat genehmigten oder festgesetzten Tarifen und berücksichtigt – so weit wie möglich – den Stand der Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht. In grüner Schrift sind die definitiven Tarife aufgeführt. Diese basieren entweder auf einem durch den Regierungsrat genehmigten Vertrag oder es, sind durch den Regierungsrat rechtskräftig festgesetzte Tarife. Die Tarifliste wird laufend aktualisiert und ist mit zusätzlichen Informationen versehen unter www.gd.zh.ch/tarife abrufbar. Das neue Tarifsystem TARPSY wird voraussichtlich auf 1. Janu ar 2018 eingeführt. Abbildung P10: Tarife in Zürcher Psychiatriekliniken 2016 Aufenthaltstage/ Leistungsbereich tarifsuisse HSK CSS PUK – Standort Rheinau (ohne forensische Psychiatrie) PUK (ohne Standort Rheinau) 1. bis 60. ab 61. 1. bis 5. ab 6. 625 455 845 1 539 / 7280 625 455 843 1 537 / 7250 625 455 845 1 539 / 7280 PUK – Kinder- und Jugend psychiatrie bis 18 Jahre 1. bis 60. 1 120 ab 61. 791 1. bis 60. 723 ab 61. 508 1. bis 60. 753.5 ab 61. 528.5 Mutter-Kind-Station 1. bis 60. 692 Mutter-Kind-Station ab 61. 473 Erwachsene 1. bis 60. 692 Erwachsene ab 61. 473 1. bis 60. 1120 ab 61. 791 1. bis 60. 785 ab 61. 549 300 860 1 120 791 723 508 753.5 528.5 1 120 791 723 508 753.5 528.5 740 740 692 473 1120 791 783.5 547.5 310 880 692 473 692 473 1120 791 785 549 300 860 883 530 395 620 886 883 530 395 625 886 883 530 395 620 886 Sanatorium Kilchberg Clienia Privatklinik Schlössli Psychiatriestützpunkt Affoltern ipw (bis 18 Jahre) ipw (ab 19 Jahre) Modellstation SOMOSA Kispi – Psychosomatik und Psychiatrie KSW – Sozialpädiatrisches Zentrum Forel Klinik Entzug Entwöhnung Suchtbehandlung Frankental USZ – Zentrum für Essstörungen Die Versicherer haben sich in drei Verhandlungsgruppen aufgeteilt, die unabhängig mit den Spitälern die Tarife verhandeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK vertritt die Krankenversicherer Helsana, Sanitas und KPT, die CSS Versicherung verhandelt die Tarife eigenständig, und die übrigen Krankenversicherer sind der tarifsuisse angeschlossen. erster Betrag: tagesbezogene Teilpauschale; zweiter Betrag: fallbezogene Teilpauschale. Genehmigte oder rechtskräftig festgesetzte Tarife Stand: 23. September 2016 1 79 Leistungsfähigkeit der Zürcher Psychiatriekliniken Die wichtigste Änderung in der Spitalfinanzierung, gültig ab dem 1. Januar 2012, ist die Umstellung vom bisherigen Kostenabgeltungsprinzip zur Leistungsabgeltung. Die Psychiatriekliniken erhalten einen im Voraus definierten Preis pro Behandlung – die oben aufgelisteten Tagespauschalen. Mit diesen Pauschalen müssen die Kliniken effizient wirtschaften. Inwiefern diese Tarife finanziell angemessen sind, zeigen die Jahresabschlüsse der Psychiatriekliniken. Wenn die stationären Tarife gemäss der neuen Spitalfinanzierung korrekt auf dem Niveau einer effizienten Klinik festgesetzt wurden, müsste der ineffizientere Teil der Kliniken im Grundversicherungsbereich Verluste und der effizientere Teil der Kliniken Gewinne erzielen. Zusammen mit den Ergebnissen aus dem ambulanten Bereich und den Gewinnen aus dem Zusatzversicherungsbereich müsste die Mehrheit der Kliniken in einem normalen Jahr einen bescheidenen Gewinn erzielen, mit dem sie Rücklagen für die Kompensation von Verlusten in schlechteren Jahren und für allfällige grosse Investitionsvorhaben bilden können. Wären jedoch die Tarife zu niedrig, so würde eine Mehrheit der Kliniken negative Ergebnisse erzielen. Lägen andererseits die Versicherer mit ihren Beschwerden über zu hohe Tarife richtig, so müssten bei einer Mehrheit der Kliniken sehr hohe Gewinne beobachtet werden. In den Jahresabschlüssen der psychiatrischen Kliniken wird die Gewinnsituation oftmals anhand der Umsatzrendite ausgewiesen. Ebenso von Bedeutung ist jedoch die Kennzahl EBITDAR (Earnings before Interest, Taxes, Depreciation, Amortization and Rent Cost). Diese Kennzahl wird von potenziellen Kreditgebern für die Beurteilung der operativen Leistungsfähigkeit eines Unternehmens herangezogen. Für die Berechnung der EBITDAR werden zum Jahresgewinn der Steueraufwand, der Zinsaufwand, die Abschreibungen und die Mietzinse dazu addiert. Die Mietzinse werden berücksichtigt, damit die Anlagenutzungskosten unabhängig von den Besitzverhältnissen vergleichbar abgebildet werden. 5% Schlössli ipw Kilchberg PUK Forel Klinik KJPD 10% SOMOSA Abbildung P12: EBITDAR und Umsatzrendite der PUK 2015 0% Die Kennzahl EBITDAR macht keine Aussage zum Gewinn eines Unternehmens. So hat die PUK eine EBITDAR-Marge von rund 10 Prozent. Die Klinik erwirtschaftet aber mit einer Umsatzrendite von –2.9 Prozent einen Verlust (vgl. Abbildung P12). Der Grund liegt in den Abschreibungsund Zinskosten von rund 9 Prozent (vgl. Abbildung P12). Generell gilt, je anlageintensiver ein Unternehmen ist, desto höher sollte die EBITDARMarge sein, damit die operative Leistungsfähigkeit des Unternehmens gesichert ist. 10% 15% Abbildung P11: EBITDAR-Margen der Psychiatriekliniken der Zürcher Spitalliste 2015 Quelle: Finanzbuchhaltung der Spitäler gemäss KOREK (Kostenreporting des Kantons) 7.5% 5% 2.5% 0% EBITDAR−Marge Abschreibungen und Zinsen (in % Umsatz) Umsatzrendite −2.5% Durchschnittlich beträgt die EBITDAR-Marge bei den Psychiatriekliniken der Zürcher Spitalliste 11 Prozent (schwarze Linie in Abbildung P11). Im Schnitt bewegen sich die Psychiatriekliniken also leicht über den in der Schweizer Spitalbranche oft als Zielgrösse genannten rund 10 Prozent. Es fällt auf, dass vor allem die Clienia Schlössli eine hohe EBITDAR-Marge von 16 Prozent ausweist. Wenn die Mietkosten der Klinik Schlössli von rund 10 Millionen Franken, die innerhalb des Konzerns verrechnet werden, in der Kalkulation nicht berücksichtigt würden, so läge das EBITDAR der Klinik Schlössli bei rund 10 Prozent. Insgesamt lassen die Ergebnisse der Spitäler auch im vierten Jahr der neuen Spitalfinanzierung darauf schliessen, dass die vom Regierungsrat festgesetzten und genehmigten Tarife sachgerecht waren: Weder haben die Spitäler mehrheitlich sehr hohe Gewinne erzielt, noch haben sie mehrheitlich Verluste erlitten. 80 Psychiatrie Neues Tarifsystem TARPSY ab 1. Januar 2018 Mit der Einführung der Tarifstruktur TARPSY soll ab 2018 in der stationären Psychiatrie in Erfüllung der Anforderungen des Krankenversicherungsgesetzes eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur zur Anwendung kommen. Der Verwaltungsrat der für die Entwicklung und Wartung der Tarifstruktur zuständigen SwissDRG AG hat Anfang September 2016 die TARPSY Version 1.0 verabschiedet. Die Tarifstruktur deckt alle stationären Leistungen der Erwachsenen-, sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie ab. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie soll sie jedoch erst zu einem späteren Zeitpunkt eingeführt werden. TARPSY 1.0 basiert, wie vom KVG verlangt, auf leistungsbezogenen Pauschalen. Im Gegensatz zu SwissDRG sind dies keine Fallpauschalen, sondern Tagespauschalen. Die Fälle werden anhand der Hauptdiagnose in zehn möglichst kostenhomogene psychiatrische Basis-Kostengruppen (Basis-PCGs) unterteilt. Danach folgt eine zusätzliche Differenzierung nach Schweregrad (Symptomintensität und/oder Nebendiagnose) und Alter. Eine BasisPCG ist in maximal drei PCGs unterteilt. Insgesamt ergeben sich so 22 PCG. Die Symptomintensität wird anhand des HoNOS-Fragebogens bei den Erwachsenen und dem HoNOSCA-Fragebogen bei den Kindern und Jugendlichen gemessen. Der fallführende Behandler (Arzt, Psychologe oder Pflegefachperson) beurteilt die Symptombelastung des Patienten. Aus dieser Fremdbeurteilung werden drei Items für die Schweregrad-Berechnung verwendet: hyperaktives, aggressives Verhalten (Item H1), absichtliche Selbstverletzung (Item H2 in HoNOS bzw. H3 in HoNOSCA) und körperliche Erkrankung oder Behinderung (Item H5 bzw. H6). Je höher die Ausprägung pro Item, desto höher ist die Symptomintensität und dadurch das Kostengewicht für diese Patienten. Zudem kann auch aus relevanten Nebendiagnosen ein höheres Kostengewicht resultieren. Beispielsweise kann die Nebendiagnose Demenz bei einem Patienten mit Alkoholabhängigkeit ein höheres Kostengewicht verursachen. Um das Kostengewicht für den ganzen Fall zu berechnen, muss die Aufenthaltsdauer mitberücksichtigt werden: Je kürzer der Aufenthalt, desto höher ist das Kostengewicht pro Tag. Dieses Kostengewicht wird mit der Anzahl Aufenthaltstage multipliziert und ergibt so das Kostengewicht pro Fall. Im Gegensatz zu SwissDRG in der Akutsomatik spielen in der Version 1.0 die Behandlungen noch keine Rolle. Grund dafür ist, dass der CHOP-Katalog auf die somatischen Behandlungen ausgelegt ist. Die psychiatrischen Behandlungen sind noch ungenügend abgebildet. Deshalb werden diese CHOP-Codes zuerst verbessert. In späteren TARPSY Versionen soll geprüft werden, ob diese auch in das Tarifsystem einfliessen sollen. 81 4.5 Ambulante und tagesklinische Angebote Für die psychiatrische Versorgung des Kantons Zürich gilt der Grundsatz «ambulant vor stationär». Diese Maxime ist bereits 1998 mit dem Zürcher Psychiatriekonzept postuliert worden und wird auch in der «Vision Psychiatrie» des Kantons Zürich von 2012 bekräftigt. Deshalb wurden in den letzten 15 Jahren stationäre Betten abgebaut und dezentrale Ambulatorien und Tages- und Nachtkliniken aufgebaut (vgl. Abbildung P13). Im Kanton Zürich bieten die psychiatrischen Kliniken ein bedarfsgerechtes, in sich gut abgestimmtes Netz von regio nalen Tageskliniken an. Abbildung P13: Tageskliniken im Kanton Zürich 2015 Allgemeinpsychiatrische TK Spezialisierte TK Nachtklinik Winterthur – Zürcher Unterland ipw TK Gerontopsychiatrie ipw TK Psychiatrie ipw TK Gerontopsychiatrie ipw TK Gerontopsychiatrie Forel TK Suchtbehandlungen PUK TK Kinder- und Jugendpsychiatrie ipw TK Psychiatrie Zürich PUK TK Psychiatrie Zürcher Oberland PUK AkutTK Psychiatrie PUK Nachtklinik Psychiatrie PUK TK Suchtbehandlungen PUK TK Psychiatrie PUK – Gerontopsychiatrie PUK TK Kinderpsychiatrie PUK TK Jugendpsychiatrie PUK TK Psychiatrie Schlössli TK Gerontopsychiatrie PUK TK Psychiatrie Kilchberg TK Psychiatrie Schlössli TK Psychiatrie Affoltern TK Psychiatrie Horgen-Affoltern Schlössli TK Psychiatrie Schlössli TK Gerontopsychiatrie Mit diesem regionalen Netz an Tageskliniken (TK) will man psychische Krankheiten früh behandeln und so unter anderem verhindern, dass Patienten chronisch krank und lange Klinikaufenthalte nötig werden. Zudem bleibt ihr soziales Umfeld erhalten und sie finden sich schneller wieder im Alltag zurecht. Die tagesklinische Behandlung hat auch den Vorteil, dass sie oftmals bei gleicher oder besserer Wirksamkeit tiefere Behandlungskosten verursacht. Doch was den Patienten zugutekommt und ausserdem wirtschaftlich ist, droht an der Finanzierung zu scheitern. Finanzierung Bereits 1998 wurde im Zürcher Psychiatriekonzept die Maxime «ambulant vor stationär» postu liert. Sie ist ein zentrales Anlie gen der Zürcher Gesundheits versorgung. Die Finanzierungssysteme in der ambulanten und stationären Psychiatrie sind unterschiedlich: An den Kosten der stationären Patienten beteiligen sich Kanton und Krankenversicherung etwa hälftig. Die Finanzierung der ambulanten und tagesklinischen Patienten wird gemäss Gesetz alleine von der Krankenversicherung getragen. Mit den im ambulanten Bereich geltenden Tarifen können sozialpsychiatrisch ausgerichtete Tageskliniken jedoch ihr Angebot nicht kostendeckend führen. Dies führt dazu, dass ein Fehlanreiz Richtung stationäre Versorgung entsteht – entgegen dem Postulat «ambulant vor stationär». Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bestätigt dies in seiner Antwort zum Postulat «Zukunft der Psychiatrie» vom März 2016: «Im Vergleich zu den klassischen ambulanten Angebotsstrukturen haben die intermediären Angebotsstrukturen einen grossen organisatorischen und betriebswirtschaftlichen Aufwand. Diesbezüglich bestehen zurzeit Abbildungsprobleme in den Abgeltungssystemen.» 82 Psychiatrie Unter intermediären Strukturen werden Ambulatorien und Tageskliniken sowie aufsuchende Angebote wie mobile Equipen verstanden. Der Bundesrat fordert deshalb, dass die Tarifpartner gemeinsam mit der GDK prüfen sollen, wie eine nachhaltige Finanzierung der interprofessionellen und vielfältigen Behandlungs- und Unterstützungsangebote der intermediären Angebotsstrukturen auszugestalten ist. Der Kanton Zürich hat im Wissen um diese Finanzierungsproblematik mit dem Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) eine gesetzliche Grundlage geschaffen, damit spitalgebundene psychiatrische Ambulatorien und Tages- und Nachtkliniken mit Subventionen unterstützt werden können. Für die Zürcher Tageskliniken stellt sich derzeit die Situation nochmals verschärft dar, da sich die psychiatrischen Kliniken mit einem Teil der Versicherer seit 2010 nicht über die Tarife für die Tages- und Nachtkliniken einigen konnten. Aus diesem Grund musste der Zürcher Regierungsrat die Tarife festsetzen. Gegen die Festsetzung wurde jedoch Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) erhoben. Das BVGer hat mit seinem Urteil vom 8. Juli 2014 die Festsetzung der Tarife für die Tages- und Nachtkliniken mit der Begründung aufgehoben, dass nicht beurteilt werden könne, ob mit den festgesetzten Pauschalen ausschliesslich OKP-Pflichtleistungen abgegolten würden. Es müsse dargelegt werden können, welche Leistungen die Tages- und Nachtkliniken erbringen würden und welche dieser Leistungen OKP-Pflichtleistungen und welches keine OKP-Pflichtleistungen seien. Zurzeit gelten deshalb weiterhin provisorische Tarife. Dies stellt sowohl für die psychiatrischen Kliniken wie auch für den Kanton Zürich eine grosse Planungs- und Finanzierungsunsicherheit dar, denn für diese versorgungspolitisch sinnvollen Leistungen besteht keine nachhaltige Finanzierungsbasis. Es besteht Gefahr, dass sich die Versorgungsstrukturen wieder Richtung mehr stationäre Betten verschieben, was nicht im Sinne einer optimalen Patientenbehandlung ist und die Prämienund Steuerzahler zusätzlich belastet. Projekt «Optimierung des Profils und der Finanzierung der Tages- und Nachtkliniken (TNK)» Das Urteil verlangt eine deutliche Erhöhung der Transparenz der erbrachten Leistungen. Die Gesundheitsdirektion hat deshalb ein Projekt lanciert und ein Projektteam und eine Arbeitsgruppe mit Vertretungen aus den psychiatrischen Kliniken konstituiert. Das Projekt «Optimierung des Profils und der Finanzierung der Tages- und Nachtkliniken (TNK)» hat zwei Hauptziele: 1.Eine Auslegeordnung der Angebote und Leistungen der spitalgebundenen Tages- und Nachtkliniken der psychiatrischen Kliniken der Zürcher Spitalliste Psychiatrie wird vorgenommen. 2.Alle Leistungen werden nach ihrer OKP-Pflichtigkeit beurteilt und eine Kostenkalkulation der erbrachten Leistungen gemacht. In Zusammenarbeit mit den Klinikvertretungen und unter Einbezug der Versicherer ist ein Instrument für die Erhebung der Leistungen in den Tages- und Nachtkliniken erarbeitet worden. Dieses umfasst 75 verschiedene Leistungen und 23 verschiedene Berufsgruppen. Die Erhebung hat vom 29. Februar 2016 bis 27. März 2016 (28 Tage) bei 412 Mitarbeitenden und 910 Patienten stattgefunden. Angebot der Zürcher Tageskliniken Die Erhebung hat bestätigt, dass im Kanton Zürich die TNK zwei wichtige Funktionen innerhalb der psychiatrischen Versorgungsstruktur übernehmen: – Die Tagesklinik als Alternative zur stationären Behandlung – Die Tagesklinik zur Verkürzung des stationären Aufenthaltes 83 Abbildung P14: Angebot der Zürcher Tageskliniken Klinik / Art der TNK Definition der KVG-Leistungen Bei der Erhebung der Leistungen in den Tageskliniken wurden zunächst die rechtlichen Grundlagen eingehend geprüft und jede Leistung danach beurteilt, ob es sich um eine OKP-pflichtige Leistung handelt oder nicht. Diese Zuteilung orientiert sich eng an den Gesetzesvorgaben durch KVG/KLV/KVV. Beispielsweise sind Leistungen von Berufsgruppen, die nicht im Gesetz aufgeführt sind, per se als nicht OKP-pflichtige Leistung klassifiziert. Dies bedeutet aber nicht, dass diese Leistungen versorgungspolitisch nicht sinnvoll sind. Leistungen wie z.B. administrative Arbeiten des Sekretariats, betriebsbezogene Arbeiten wie Führung und Management sind der Kategorie Hintergrundleistungen zugeteilt worden. Die Einteilung der Leistungen nach OKP-pflichtiger, nicht OKP-pflichtiger Leistung und Hintergrundleistung ist im Vorfeld der Erhebung vorgenommen worden. Damit Fehlanreize und Manipulationen weitgehend verhindert werden, ist diese Einteilung vorgängig nicht veröffentlicht worden. OKP-pflichtige Leistungen – Ärztliche Leistungen – Ärztlich delegierte Einzelpsychothe rapie durch Psychotherapeuten – Ärztlich angeordnete Physio-, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungs beratung –…. Nicht OKP-pflichtige Leistungen – Freizeitaktivitäten der Patienten ohne therapeutischen Zweck –Gartentherapie –Therapiekontrolle durch Video (explizit ausgenommen im KVG) –Musiktherapie (explizit ausgenommen im KVG) –Kunst-, Körper-, Sport-, Aktivierungs- und Bewegungstherapie (Berufsgruppe nicht im KVG aufgeführt) –…. Clienia Allgemeine Psychiatrie Gerontopsychiatrie Forel Suchtbehandlungen ipw Allgemeine Psychiatrie Gerontopsychiatrie Kilchberg Allgemeine Psychiatrie KJPP Kinder- und Jugendpsychiatrie PSA Allgemeine Psychiatrie PUK Allgemeine Psychiatrie Gerontopsychiatrie Suchtbehandlungen Akuttagesklinik Nachtklinik Total Anzahl TNK Max. Anz. Anz. Patienten Plätze TNK 2015 4 2 2 1 1 5 2 3 1 1 3 3 1 1 8 4 1 1 1 1 63 42 21 20 20 70 40 30 23 23 42 42 6 6 142 71 12 35 14 10 665 351 314 128 128 606 320 286 168 168 161 161 40 40 1235 579 179 202 209 66 23 366 3003 22 Tageskliniken und 1 Nachtklinik bieten im Kanton Zürich Behandlungen für etwa 3000 Patienten im Jahr 2015 an (vgl. Abbildung P14). Die PUK ist mit 8 Tageskliniken und 142 Plätzen der grösste, der Psychiatriestützpunkt des Spital Affoltern (PSA) mit einer Tagesklinik mit 6 Plätzen der kleinste Leistungsanbieter. Von den 22 Tageskliniken sind 10 mit insgesamt 182 Plätzen allgemeinpsychiatrisch ausgerichtet. Diese behandeln das gesamte Spektrum psychischer Erkrankungen. Die 6 gerontopsychiatrischen Tageskliniken sind mit 63 Plätzen schwerpunktmässig auf die Behandlung älterer Menschen ausgerichtet, die an einer psychischen Erkrankung leiden. Behandelt werden grundsätzlich alle gerontopsychiatrischen Krankheitsbilder, auch Demenzerkrankungen. In 3 Tageskliniken stehen 42 Plätze für Kinder und Jugendliche zur Verfügung, die eine koordinierte kinder- bzw. jugendpsychiatrische, sozialpädagogische und heilpädagogische Behandlung mit individueller schulischer Förderung benötigen. 2 Tageskliniken bieten Suchtbehandlungen an. Die PUK bietet 35 tagesklinische Plätze mit einem Behandlungsprogramm für Menschen mit Drogen- und Alkoholproblemen an, das auch eine somatische Versorgung und die Medikamentenabgabe umfasst. Die 20 tagesklinischen Behandlungsplätze der Forel Klinik sind auf die Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit spezialisiert. Das Angebot der Akut-Tagesklinik der PUK richtet sich an Patienten, die sich in einer akute(re)n Phase ihrer psychischen Erkrankung befinden und auf eine intensivere tagesklinische Behandlung angewiesen sind. Die 14 Behandlungsplätze der Akut-Tagesklinik wurden anstelle einer weiteren Bettenstation eröffnet und sollen diese vollumfänglich ersetzen. Eine Sonderform der intermediären Einrichtungen stellt die psychiatrische Nachtklinik dar. Die Nachtklinik richtet sich an Patienten mit psychischen Erkrankungen, die eine geregelte Tagesstruktur – Arbeit oder eine geschützte Beschäftigung – haben und vorübergehend eine therapeutisch betreute Wohnform benötigen. Die psychiatrisch-psychotherapeutischen Angebote der Nachtklinik finden in den Abendstunden statt, und die Patienten übernachten in der Einrichtung. Wie vom Bundesverwaltungsgericht gefordert, hat die Gesundheitsdirektion umfassend und transparent dargelegt, welche Leistungen die Tages- und Nachtkliniken erbringen. Ebenfalls wurden diese Leistungen gemäss den rechtlichen Grundlagen in OKP-pflichtige und nicht OKP-pflichtige Leistungen eingeteilt (vgl. Randspalte). Hintergrundleistungen – Administrative Arbeiten Sekretariat – Fallbesprechung / Rapporte –Betriebsbezogene Arbeiten (Führung und Management) –…. 84 Psychiatrie Leistungen in Tageskliniken sind vorwiegend OKP-pflichtig Anhand der Zuteilung der Leistungen nach OKP-Pflichtigkeit und Nicht-OKP-Pflichtigkeit und der Löhne der Angestellten konnten die Kosten der Tages- und Nachtkliniken ermittelt werden (vgl. Box). Die Ergebnisse dieser Ermittlung zeigen ein deutliches Bild: 74 Prozent der Lohn- bzw. Gesamtkosten basieren auf OKP-pflichtigen Leistungen. Im Vergleich zu anderen Kantonen, die Werte von 58 bzw. 65 Prozent oder noch tiefer aufweisen, erbringen also die Zürcher Tageskliniken vorwiegend OKP-pflichtige Leistungen. Sie sind demnach bereits sehr gut aufgestellt und bieten ein vorwiegend KVG-konformes medizinisch-therapeutisches Leistungsangebot an. Die Gesundheitsdirektion sieht es als erforderlich an, dass die Zürcher Tageskliniken ein eng psychiatrisch-psychotherapeutisch ausgerichtetes Behandlungsangebot für akut psychisch kranke Menschen anbieten und weder Betreuungsstätte- noch Pflegeheim-Charakter aufweisen. In Einzelfällen ist eine Profilschärfung der tagesklinischen Angebote notwendig. Denn der Gesundheitsdirektion ist es ein Anliegen, dass die Zürcher Tageskliniken und die Nachtklinik grösstenteils OKP-pflichtige Leistungen anbieten. Die Gesundheitsdirektion setzt sich auch dafür ein, dass sozialpsychiatrisch und versorgungspolitisch wichtige Leistungen, die jedoch keine Abbildung im Krankenversicherungsgesetz finden, auch weiterhin durch Subventionen unterstützt werden. Modell zur Ermittlung des OKP-Anteils Neben den Leistungen (Menge) wurden pro Tagesklinik auf Basis der effektiven Löhne die Stundensätze der verschiedenen Berufsgruppen ermittelt. Im Anschluss der Erhebung sind die erbrachten Leistungsstunden mit dem jeweiligen Stundensatz der Berufsgruppe (Lohnstückkosten) verknüpft worden (vgl. Abbildung P15). Das Resultat ist der Anteil der Lohnkosten für die OKP-pflichtigen im Verhältnis zu den nicht OKP-pflichtigen Leistungen. Der so ermittelte OKP-Schlüssel ist auf die Gesamtkosten der Tageskliniken übertragen worden. Abbildung P15: Modell zur Berechnung der OKP-Kosten Leistungen TNK in Std. (Menge) Lohn- bzw. Gesamtkosten x Hintergrundleistungen Stundenansatz pro Berufsgruppe und Klinik (Lohnstückkosten) = 26% 74% OKP-Pflichtleistungen Nicht OKP-Pflichtleistungen 85 Die detaillierte Erhebung der Ge sundheitsdirektion zeigt, dass 73–75 Prozent der Kosten in den Tageskliniken OKP-pflichtig sind. 4.6 In diesem Kapitel stehen nicht mehr die Zürcher Psychiatriekliniken, sondern die Zürcher Wohnbevölkerung im Fokus. Wenn beispielsweise Aussagen zur psychiatrischen Versorgung der Psychiatrieregion Horgen-Affoltern gemacht werden, so sind die Patienten mit Wohnsitz in der Region Horgen-Affoltern gemeint – unabhängig von der Institution, in der sie sich behandeln lassen. Diese ergänzende Perspektive soll insbesondere zeigen, wo sich die Zürcher Bevölkerung behandeln lässt. Somit werden in den folgenden Betrachtungen auch alle Behandlungen in ausserkantonalen Spitälern mitberücksichtigt. Psychiatrische Versorgung der Zürcher Patienten Bisherige Entwicklung 2006 bis 2015 Die Nachfrage nach stationären psychiatrischen Leistungen der Zürcher Bevölkerung wird im Wesentlichen von der Einwohnerzahl, der Hospitalisationsrate (HR, Anzahl Hospitalisationen pro 1000 Einwohner) und der mittleren Aufenthaltsdauer (MAHD) beeinflusst. Im Zeitraum von 2006 bis 2015 ist im Bereich der psychiatrischen Versorgung folgende Entwicklung zu verzeichnen (vgl. Abbildung P16): Abbildung P16: Entwicklung der Patientenzahlen und Pflegetage 1.2 1.1 Fallzahl HR MAHD Pflegetage Wohnbevölkerung 1.0 0.9 0.8 2006200720082009201020112012201320142015 Quelle: Medizinische Statistik BFS (2006–2015) Abbildung P17: Hospitalisations rate pro Altersgruppe Altersgruppe 0–19 20–39 40–64 65–79 80 und mehr Total pro 1000 Einwohner 3.3 11.4 11.4 6.8 9.4 8.2 Die Fallzahl der Zürcher Patienten ist von 2006 bis 2015 insgesamt um 22 Prozent gestiegen, wobei die Fallzunahme bis 2008 stark und seither moderater ausgefallen ist. Im Jahr 2006 wurden 11 051 Zürcher Patienten psychiatrisch behandelt, 2015 waren es rund 13 528. Die Fallzunahme zwischen 2006 und 2015 ist insbesondere auf das Bevölkerungswachstum im Kanton Zürich zurückzuführen: Die Wohnbevölkerung ist zwischen 2006 und 2015 um 15 Prozent gewachsen. Die Hospitalisationsrate ist in diesem Zeitraum lediglich um 6 Prozent gestiegen. Während sich in der Akutsomatik die Hospitalisationsrate mit zunehmendem Alter der Patienten erhöht, ist dies bei den psychiatrischen Hospitalisationen anders: Die 20- bis 64-Jährigen beanspruchen öfters eine psychiatrische Behandlung als die über 65-Jährigen. Jedoch nimmt die Hospitalisationsrate der 65- bis 79-Jährigen kontinuierlich zu. Im Jahr 2012 wurden in dieser Altersgruppe 6.5 Patienten pro 1000 Einwohner hospitalisiert, im Jahr 2015 waren es bereits 6.9, was einer Zunahme von über 4 Prozent entspricht. Der gerontopsychiatrischen Versorgung älterer Patienten kommt deshalb eine immer wichtigere Bedeutung zu. Während die Patientenzahl zwischen 2006 und 2015 deutlich zugenommen hat, liegt die Zahl der Pflegetage im Jahr 2015 leicht über der Pflegetagzahl im Jahr 2009. Dies bedeutet, dass sich die mittlere Aufenthaltsdauer deutlich verkürzt hat. 86 Psychiatrie Zürcher Hospitalisationsrate im Vergleich mit anderen Kantonen Gemäss Obsan sind im Jahr 2014 rund 8.9 von 1000 Zürchern stationär psychiatrisch behandelt worden. Im schweizweiten Vergleich befindet sich die Hospitalisationsrate der Zürcher Bevölkerung leicht über dem Schweizer Durchschnitt. Die Hospitalisationsrate ist im Vergleich mit anderen Kantonen mit universitärem Angebot wie den Kantonen Genf und Basel-Stadt niedriger. Vor allem die Hospitalisationsrate im Kanton Basel-Stadt ist doppelt so hoch wie im Kanton Zürich. Abbildung P18: Kantonale Hospitalisationsraten 2014 15 10 CH 5 0 NWURSZ AIOWVSZGLU TI VDJUAGNEFRBESGGLGRZHBLGESHSOTGARBS Quelle: Obsan (2016) Zürcher Patienten nach Psychiatrieregionen Im Psychiatriekonzept 1998 wurde der Kanton Zürich in fünf Psychiatrieregionen unterteilt: Zürich, Winterthur, Zürcher Unterland, Zürcher Oberland und Horgen-Affoltern. Nach der Fusion des Zentrums Hard mit der ipw 2010 wurden die Psychiatrieregionen Winterthur und Zürcher Unterland zu einer Region, Winterthur-Zürcher Unterland (Winterthur-ZU) bzw. Zürich Nord zusammengelegt. Seither bestehen im Kanton Zürich vier Psychiatrieregionen. Mit 5001 Patienten stammt ein Drittel aller Patienten im Kanton Zürich aus der Psychiatrieregion Zürich. Die Psychiatrieregion Winterthur-ZU ist mit 4100 Patienten die zweitgrösste Region. Dass die beiden urban geprägten Psychiatrieregionen Zürich und Winterthur-ZU den grössten Anteil der Patienten verzeichnen, entspricht auch ihrem Bevölkerungsanteil im Kanton Zürich. Die regionalen Unterschiede sind generell eher klein. So unterscheidet sich das Durchschnittsalter der Patienten der einzelnen Regionen kaum. Die Hospitalisationsrate variiert in den vier Regionen von 8.9 bis 10.1 Patienten pro 1000 Einwohner. Sie ist in der Region Winterthur-ZU und Zürich am tiefsten und in der Region Horgen-Affoltern am höchsten. Die durchschnittlichen Aufenthaltsdauern liegen zwischen 36 Tagen in der Region Horgen-Affoltern und 40 Tagen in der Psychiatrieregion Zürich. Abbildung P19: Patientenmerkmale nach Psychiatrieregion 2015 Zürich Winterthur-Zürcher Unterland Zürcher Oberland Horgen-Affoltern Kanton Zürich Austritte ø-Alter HR MAHD 5 001 4 118 2 651 1 758 45 43 44 45 9.2 9.2 8.9 10.1 40 36 39 36 13 528 44 9.2 38 Quelle: Medizinische Statistik BFS 87 4.7Patientenmigration Interkantonale Patientenmigration 2015 Im Jahr 2015 liessen sich 90 Prozent aller Zürcher Patienten im Psychiatriebereich in Zürcher Kliniken behandeln, im Jahr 2011 waren es noch 94 Prozent. Das heisst, dass im Jahr 2015 10 Prozent bzw. 1450 Patienten ein ausserkantonales stationäres Angebot in Anspruch genommen haben. Die ausserkantonalen Hospitalisationen erfolgten hauptsächlich in den Kantonen Thurgau, Aargau und Graubünden. Davon waren 385 Patienten in den 4 ausserkantonalen Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag hospitalisiert: 220 Zürcher Patienten wurden in der Clienia-Privatklinik Littenheid (TG), 91 in der Klinik Meissenberg (ZG), 50 im Psychiatriezentrum Breitenau (SH) und 24 in der Klinik Sonnenhof (SG) behandelt. Die Kliniken Littenheid und Sonnenhof sind auf Kinder und Jugendliche spezialisiert; in diesem Bereich können im Kanton Zürich selbst noch nicht genügend stationäre Behandlungsplätze angeboten werden (vgl. auch Kapitel 4.1). Der Anteil der ausserkantonalen Behandlungen von Zürcher Patienten unterscheidet sich kaum zwischen den Psychiatrieregionen. In der Psychiatrieregion Zürich liessen sich die Patienten mit 8 Prozent am wenigsten ausserkantonal behandeln. In der Region Winterthur-ZU und Zürich Oberland ist der Anteil bei rund 10 Prozent. In der Region Horgen-Affoltern ist er mit 12 Prozent am höchsten. 8 Prozent der im Kanton Zürich behandelten Patienten stammen nicht aus dem Kanton Zürich. Die ausserkantonalen Patienten wohnen hauptsächlich in den angrenzenden Kantonen (siehe auch Kapitel 4.2). Am meisten Patienten kommen aus dem Aargau (245 Patienten), gefolgt vom Kanton St. Gallen mit 113 Patienten und dem Kanton Schaffhausen mit 98 Patienten. Abbildung P20: Negative Nettomigration 2015 Die Mehrheit der Zürcher Pati enten lässt sich innerkantonal behandeln. 1135 –72 1063 Wie Abbildung P20 zeigt, ergibt sich im Kanton Zürich im stationären Psychiatriebereich eine schwach negative Nettomigration: Mehr Zürcher Patienten lassen sich ausserkantonal behandeln als ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich. Behandlungen in den Psychiatrieregionen Anteil der Bevölkerung einer Psychiatrieregion, der sich in einer Klinik der gleichen Psych iatrieregion behandeln lässt. Abbildung P21: Eigenversorgungsgrand Zürich Winterthur – Zürcher Unterland Zürcher Oberland Horgen – Affoltern 66% 61% 58% 55% Fast zwei Drittel der Zürcher Patienten lassen sich innerhalb der eigenen Psychiatrieregion behandeln. Der «Eigenversorgungsgrad» unterscheidet sich nur beschränkt zwischen den Regionen. In der Psychiatrieregion Zürich lassen sich 66 Prozent der dort wohnhaften Patienten behandeln. Das medizinische Spektrum ist in dieser Psychiatrieregion auch am grössten. Der «Eigenversorgungsgrad» in der Region Horgen-Affoltern ist von 59 Prozent im Jahr 2014 auf 55 Prozent gesunken. Der Grund dafür ist, dass diese Region im Vergleich zum Vorjahr auch das höchste Patientenwachstum verzeichnet. Gesamthaft ist der Anteil an Zürcher Patienten um 2 Prozent gewachsen, in der Region Horgen-Affoltern ist die Patientenzahl um 6 Prozent gestiegen. Nettomigration zwischen den Psychiatrieregionen Im Gegensatz zur Akutsomatik (vgl. Kapitel 2.7) ist die innerkantonale Migration der psychiatrischen Patienten nach Zürich nicht in gleicher Weise ausgeprägt. Die Migration zwischen den Psychiatrieregionen findet in alle Richtungen statt (vgl. Abbildung P22). Abbildung P22 stellt diese Patientenwanderung zwischen den Psychiatrieregionen grafisch dar. Die in der Grafik gezeichneten Pfeile zeigen die Nettowanderung der Patienten zwischen zwei verschiedenen Zürcher Psychiatrieregionen. Beispielsweise zeigt ein Pfeil von der Region Winterthur-ZU nach Zürich, dass sich mehr Patienten aus der Region Winterthur-ZU in der Region Zürich behandeln lassen, als dies umgekehrt der Fall ist. Die Nettowanderung von der Psychiatrieregion Winterthur-ZU nach Zürich ist am grössten, die Migrationen zwischen den anderen Regionen sind relativ symmetrisch. 88 Psychiatrie Abbildung P22: Nettomigration 2015 Winterthur – Zürcher Unterland 8% 3% Zürich 8% 4% Zürcher Oberland 3% Horgen-Affoltern Interessant ist jedoch, dass die Patientenmigration seit 2011 stark zugenommen hat. Einerseits lassen sich mehr Patienten ausserkantonal behandeln, und andererseits hat die innerkantonale Patientenwanderung stark zugenommen. Eine mögliche Ursache ist die seit 2012 geltende Spitalwahlfreiheit: Patienten können sich inzwischen frei entscheiden, in welcher Klinik sie sich behandeln lassen. 89 A Anhang A2 A1 Zürcher Spitalplanung 2012 Neue Spitalfinanzierung im Kanton Zürich In diesem Anhang werden die wichtigsten Neuerungen der Spitalplanung und Spitalfinanzierung ab 1. Januar 2012 erklärt und deren Umsetzung im Kanton Zürich aufgezeigt. A1 Zürcher Spitalplanung 2012 Mit dem Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG), das am 17. Juni 2012 mit 66,7 Prozent Ja-Stimmen von der Zürcher Bevölkerung angenommen wurde, steht dem Kanton Zürich die nötige Gesetzesgrundlage zur Verfügung, um eine wirtschaftliche Leistungserbringung sowie eine gute und nachhaltige Qualität der Zürcher Spitalversorgung sicherzustellen. Die Gesetzesrevision war notwendig, da mit der Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 21. Dezember 2007 die Kantone verpflichtet wurden, ihre gesetzlichen Vorgaben für die Spitalplanung und die Spitalfinanzierung zu überarbeiten. Das SPFG dient u.a. als Grundlage für die Zürcher Spitalplanung 2012, mit der die Leistungsaufträge an die Listenspitäler erteilt und die Qualitätsanforderungen, die Verpflichtung für die Aus- und Weiterbildung und die Aufnahmeverpflichtung für die Listenspitäler vorgegeben wurden. A1.1Qualitätsanforderungen Ausgewählte Qualitäts anforderungen an Zürcher Listenspitäler: – Reanimationsübungen für das Personal – standardisiertes Austritts management – Führen eines CIRS (Zwischenfallmeldesystem) – entsprechende FMH-Qualifika tion der Fachärzte – Verfügbarkeit der Fachärzte – Mindestanforderungen Notfallstation – Mindestanforderungen Intensivstation – Kooperationen mit anderen Leistungserbringern – Führen eines Tumorboards –Mindestfallzahlen Die Zürcher Spitalplanung 2012 hat insbesondere die Sicherstellung einer hochwertigen Behandlungsqualität in den Listenspitälern sowie die transparente Darstellung der Leistungen der einzelnen Spitäler zum Ziel. Die Gesundheitsdirektion definierte für alle Listenspitäler Anforderungen, um die Behandlungsqualität in Zürcher Spitälern und Kliniken weiter zu verbessern, beispielsweise wurden alle Spitäler und Kliniken verpflichtet, regelmässig Reanimationsübungen für das Personal durchzuführen und ein anonymes Zwischenfallmeldesystem (CIRS) zu benutzen. Weiter sind verschiedene Anforderungen von den Listenspitälern zu erfüllen, die je nach Leistungsauftrag unterschiedlich sind. So dürfen gewisse Behandlungen nur von Fachärzten mit einem entsprechenden FMH-Titel durchgeführt werden. Damit die entsprechenden Fachärzte bei Bedarf auch rechtzeitig einsatzbereit sind, ist die zeitliche Verfügbarkeit je nach Behandlung unterschiedlich vorgeschrieben. Diese und weitere Qualitätsanforderungen gelten für alle drei Bereiche Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. Daneben gelten auch Qualitätsanforderungen, die beispielsweise nur in der Akutsomatik erfüllt werden müssen (vgl. Box). Des Weiteren hat die Gesundheitsdirektion eine Systematik entwickelt, anhand der alle stationären Fälle eines Spitals, einer Rehabilitationsklinik oder einer Psychiatrieklinik eindeutig einer Leistungsgruppe zugewiesen werden können. In der Akutsomatik zeigt sich beispielsweise, welche Spitäler in der Leberchirurgie oder bei der Wirbelsäulenchirurgie eine hohe Fallzahl aufweisen und daher über eine grosse Erfahrung in der Behandlung dieser Patienten verfügen. Oder in der Rehabilitation ist ersichtlich, welche Kliniken schwergewichtig neurologische Patienten behandeln. Diese Transparenz ist in diesem Detaillierungsgrad neu. Sie kann für die Bevölkerung und die zuweisenden Ärzte hilfreich sein bei der Auswahl eines Spitals. Aus diesem Grund veröffentlicht die Gesundheitsdirektion seit 2011 jährlich die Fallzahlen pro Spital und Leistungsgruppe. Die Zahlen sind im Internet unter www.gd.zh.ch/kenndaten abrufbar. Im Rahmen der Spitalplanung 2012 haben sich alle Leistungserbringer zur Erfüllung der verlangten Qualitätsanforderungen verpflichtet. Um sicherzustellen, dass die Leistungserbringer die verschiedenen Qualitätsanforderungen auch effektiv einhalten, hat die Gesundheitsdirektion ein «Qualitäts-Controlling» aufgebaut. Zusätzlich läuft das Programm «Qualitäts-Entwicklung» (vgl. Gesundheitsversorgungsbericht 2015, Seiten 12–16). 92 Anhang Spitalplanungs-Leistungsgruppen als Grundlage der kantonalen Spitalplanungen (Bsp. Akutsomatik) Unter Beizug von über 100 Fachexperten entwickelte die Gesundheitsdirektion ein Leistungsgruppenkonzept für die Akutsomatik mit rund 125 Spitalplanungs-Leistungsgruppen (SPLG) und leistungsgruppenspezifischen Anforderungen. Die Anforderungen an die einzelnen SPLG betreffen im Wesentlichen die Qualifikation und die Verfügbarkeit von Fachärzten für gewisse Eingriffe, Mindestanforderungen an die Notfallstation und die Intensivstation, und nicht zuletzt werden den Spitälern für gewisse SPLG Mindestfallzahlen (vgl. auch Kapitel 2.2) vorgeschrieben. Abbildung A1 veranschaulicht die leistungsgruppenspezifischen Qualitätsanforderungen im Fachbereich Viszeralchirurgie. Abbildung A1: Ausgewählte Anforderungen in der Viszeralchirurgie SPLG VIS1 Viszeralchirurgie VIS1.1 FMH Facharzt/ Verfügbar- Notfall- Intensiv- Tumor- Mindest- Schwerpunkt keit Facharzt station station board fallzahlen (Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie) 2 2 1 ja Grosse Pankreaseingriffe (IVHSM) Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 2 ja 10 VIS1.2 Grosse Lebereingriffe (IVHSM) Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 2 ja 10 VIS1.3 Ösophaguschirurgie (IVHSM) Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 3 ja 10 VIS1.4 Bariatrische Chirurgie Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 1 VIS1.4.1 Spezialisierte Bariatrische Chirurgie (IVHSM) Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 2 VIS1.5 Chirurgie inkl. Schwerpunkte Viszeralchirurgie 2 2 2 ja 10 Tiefe Rektumeingriffe (IVHSM) Beispielsweise muss ein Spital für die Behandlung von Patienten in der SPLG «VIS1.3 Ösophaguschirurgie» u.a. Fachärzte mit dem FMH-Weiterbildungstitel für Chirurgie inkl. Viszeralchirurgie angestellt haben, die im Notfall innerhalb von einer Stunde verfügbar sind (Level 2). Zudem muss eine sehr gut ausgebaute Intensivstation (Level 3) vorhanden sein, und jährlich gilt es die Mindestfallzahl von 10 Behandlungen in dieser SPLG zu erreichen. Die Systematik der SPLG bietet dem Kanton Zürich die Möglichkeit, detaillierte und sachgerechte Leistungsaufträge transparent zu erteilen, und hilft den Spitälern, das aktuelle Behandlungsspektrum zu analysieren und gegebenenfalls anzupassen. Die Vorteile dieses Leistungsgruppensystems haben auch viele Akteure ausserhalb des Zürcher Gesundheitswesens erkannt. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) hat allen Kantonen die Übernahme des Zürcher Modells empfohlen. Mittlerweile werden die SPLG in fast allen Kantonen verwendet. Die von der Gesundheitsdirektion entwickelte Software für die Zuteilung der Fälle zu einer SPLG (SPLG-Grouper) wird von mehreren internationalen Softwarefirmen in ihre Software integriert und bereits in mehreren Schweizer Spitälern benutzt. Weitere Informationen sind der Website der Gesundheitsdirektion www.gd.zh.ch/leistungsgruppen zu entnehmen. 93 A1.2 Verpflichtung zu Aus- und Weiterbildung Nicht universitäre Aus- und Weiterbildung Alle Zürcher Listenspitäler sind verpflichtet, Aus- und Weiterbil dung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantona len Bedarf zu leisten. Die durchschnittlichen Kosten für die Aus- und Weiterbildungstätigkeiten der Listenspitäler für nicht universitäre Gesundheitsberufe werden – im Gegensatz zur universitären Aus- und Weiterbildung – in den Spitaltarifen berücksichtigt. Allerdings gelten für die einzelnen Spitäler unabhängig ihrer effektiven Aus- und Weiterbildungstätigkeiten die gleichen Tarife. Damit besteht die Gefahr, dass einzelne Leistungserbringer die Aus- und Weiterbildung vernachlässigen, um ihre Kosten zu optimieren. Aus diesem Grund sind alle Zürcher Listenspitäler dazu verpflichtet, Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Auf dieser Grundlage hat die Gesundheitsdirektion ein Konzept zur Aus- und Weiterbildungsverpflichtung in nicht universitären Gesundheitsberufen erarbeitet (www.gd.zh.ch/ausbildungsverpflichtung). Das Konzept ist seit dem 1. Januar 2013 in Kraft. Die Umsetzung der Aus- und Weiterbildungsverpflichtung soll dazu beitragen, den Fachkräftenachwuchs in den Spitälern nachhaltig zu sichern. Insbesondere im Pflegebereich liegt der Bedarf seit Langem deutlich über den jährlichen Ausbildungsleistungen der Betriebe. Die Ausbildungsverpflichtung ist ein erster Schritt in die richtige Richtung. Mit ihr werden die Ausbildungsleistungen in den Spitälern intensiviert; damit wird die Differenz zwischen den langfristig benötigten Ausbildungsleistungen und den heute effektiv erbrachten Ausbildungsleistungen reduziert. Gestützt auf das Konzept berechnet die Gesundheitsdirektion für jedes Listenspital einen Sollbedarf an Ausbildungsleistungen (Anteil am Ausbildungspotenzial). Die Berechnung orientiert sich u.a. an der Betriebsgrösse und am Personalbestand des Spitals. Anschliessend wird der Sollbedarf an Ausbildungsleistungen pro Spital mit der effektiven Ausbildungsleistung des Spitals verglichen (vgl. Abbildung A2). Für das Jahr 2015 ist diese Kennzahl pro Spital jeweils in den Kapiteln Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie in den Teilkapiteln 3 «Personal in Zürcher Spitälern» aufgeführt. Berechnung des Soll-Bedarfs an Ausbildungsleistungen am Beispiel des Stadtspitals Triemli Mit Referenzbetrieben und deren Ausbildungsleistungen wurden die maximal möglichen Ausbildungsleistungen pro Aus- und Weiterbildungsbereich ermittelt und mit einem Normwert pro Beruf hinterlegt. Beispielsweise liegt der zurzeit gültige Normwert für den Bereich «Pflege und Betreuung» bei 11.9 Ausbildungswochen pro Vollzeitstelle. Das Stadtspital Triemli hatte im stationären Bereich «Pflege und Betreuung» 392.8 Vollzeitstellen für die Berechnung des Ausbildungssolls ausgewiesen. Entsprechend wurde ein Soll-Bedarf an Ausbildungsleistungen von 4674.3 Wochen für den Bereich Pflege- und Betreuung und das Jahr 2015 berechnet. Abbildung A2: Soll- versus effektive Ausbildungsleistungen LL ektiv < = > effektive Ausbildungsleistungen Nachweis durch Spital X } Grundsätzlich ist das Soll an Aus- und Weiterbildungstätigkeiten von jedem Spital zu erfüllen. Spitäler, die nicht die geforderten Aus- und Weiterbildungsleistungen erbringen, müssen entweder eine Ersatzabgabe von 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Aus- und Weiterbildungstätigkeiten leisten oder Ausbildungsleistungen bei Spitälern einkaufen, die sich über das erforderliche Mass hinaus in der Ausbildung engagieren. Die Listenspitäler haben auch die Möglichkeit, Ausbildungsleistungen in unterschiedlichen Fachbereichen untereinander auszutauschen. Beispielsweise kann Spital A, das sich auf Ausbildungsleistungen für die Pflegeberufe spezialisiert hat, seine ungenügenden Ausbildungsleistungen in den medizinisch-technischen Berufen mit einem Austausch der Ausbildungsleistungen von Spital B kompensieren, das sich auf die Ausbildung der medizinisch-technischen Berufe spezialisiert und deshalb mehr als gefordert in den medizinisch-technischen Berufen ausbildet, aber zu wenig in den Pflegeberufen. Die Preise für «eingekaufte» bzw. «verkaufte» AusbildungsleisMöglichkeit, fehlende AusbilMöglichkeit, zusätzliche tungen können die Spitäler frei untereinander aushandeln (vgl. Abbildung A3). } Ausbildungsleistungen pricht effektiver bildungsleistung Soll-Ausbildungsleistungen Spital X Berechnet durch Gesundheitsdirektion anhand von Normwerten Ausbildungsleistungen zu «verkaufen» dungsleistungen «einzukaufen» oder Ersatzabgabe zu leisten 94 > Anhang Abbildung A3: Handel mit Ausbildungsleistungen als Mittel zur Erhöhung des Ausbildungsvolumens SOLL Effektiv } } Soll-Ausbildungsleistungen entspricht effektiver Ausbildungsleistung Möglichkeit, fehlende Ausbildungsleistungen «einzukaufen» oder Ersatzabgabe zu leisten Möglichkeit, zusätzliche Ausbildungsleistungen zu «verkaufen» Im Jahr 2015 fand zum ersten Mal ein effektiver Handel von Ausbildungsleistungen statt. Bei einem Total Soll-Volumen von 72 920 Ausbildungswochen aller Listenspitäler für das Jahr 2015 betrug der Anteil des Handels 1.7 Prozent. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass die Listenspitäler sich primär bemühen, die definierten Ausbildungssollleistungen selber zu erbringen, demgegenüber aber die Option eines Handels bei Engpässen als nützlich erachten. Jedoch haben nicht alle Listenspitäler mit Minderleistungen im 2015 die Option des Einkaufs von Ausbildungsleistungen in Anspruch genommen. Jene Spitäler, die das Ausbildungs-Soll im Jahr 2015 noch nicht erfüllten, wurden eingeladen, eine Stellungnahme zu ihrer Ausbildungstätigkeit einzureichen. Konnte der Gesundheitsdirektion stichhaltig nachgewiesen werden, dass die Minderleistungen unverschuldet zustande kamen, hat die Gesundheitsdirektion die Ersatzabgabe teilweise oder ganz erlassen. Bei fehlender oder ungenügender Begründung wurde das Spital verpflichtet, dem Kanton Zürich eine Ersatzabgabe zu bezahlen. Für das Jahr 2015 verfügte die Gesundheitsdirektion Ersatzabgaben in der Gesamthöhe von rund 500 000 Franken. Bedarfsdeckung in nicht universitären Gesundheitsberufen Während in Berufen mit Fachhochschulabschluss insgesamt bereits mehr als gefordert ausgebildet wird, bedarf es in den Berufen der Bereiche Pflege, Operationstechnik, Labor, Radiologie und Intensivpflege noch grosser Anstrengungen der Listenspitäler, um den langfristig benötigten Bedarf zu erreichen (vgl. Abbildung A4). Erfreulicherweise fand bei den Fachpersonen Gesundheit EFZ eine Zunahme der Ausbildungstätigkeit im Jahr 2015 statt. Dies ist sehr bedeutend für das Rekrutierungspotenzial zugunsten des Diplom-Pflegeberufs (zeitlich versetzt). Abbildung A4: Deckungsgrad von Ausbildungsleistungen in Listenspitälern dipl. Ernährungsberater/in FH dipl. Hebammen FH dipl. Aktivierungsfachperson HF dipl. Physiotherapeut/in FH dipl. Experte/in Notfallpflege NDS dipl. Ergotherapeut/in FH FaGe dipl. Experte/in Anästhesiepflege NDS dipl. Experte/in Intensivpflege NDS dipl. Pflegefachperson FH dipl. Fachperson Operationstechnik HF dipl. Biomed. Analytiker/in HF dipl. Fachperson MTR HF dipl. Pflegefachperson HF Assistent/in Gesundheit und Soziales 0% 50% 100% 150% 200% Universitäre Weiterbildung Anders als bei der nicht universitären Aus- und Weiterbildung sind die Kosten für die Facharztweiterbildung (universitäre Weiterbildung) gemäss KVG nicht in den Spitaltarifen enthalten. Aus diesem Grund hat die Gesundheitsdirektion keine Vorgaben im Bereich der universitären Weiterbildung gemacht, sondern eine Finanzierung mit kantonalen Subventionen aufgegleist (vgl. Anhang A2.2). 95 Seit 2009 nimmt die Zahl der Abschlüsse in Gesundheitsberu fen kontinuierlich zu. A1.3 Aufnahmeverpflichtung – Beschwerdestelle Beschwerdestelle Die Beschwerdestelle für Spitalpatienten ist folgender massen zu erreichen: Beschwerdestelle SPFG Ärztegesellschaft des Kantons Zürich AGZ Nordstrasse 15 8006 Zürich Telefon 044 421 14 14 E-Mail [email protected] Gemäss KVG und SPFG sind die Listenspitäler verpflichtet, alle Patienten aufzunehmen, unabhängig davon, ob sie lediglich grundversichert oder auch zusatzversichert sind. Eine Selektion der Patienten nach dem Versicherungsstatus ist Listenspitälern nicht gestattet. Zur Sicherstellung dieser zentralen Anforderung an Listenspitäler hat die Gesundheitsdirektion auf der Basis des SPFG per 1. Januar 2012 eine Beschwerdestelle eingerichtet. An diese können sich Zürcher Patienten wenden, wenn ihnen die Aufnahme in ein Listenspital verwehrt wird. Die Beschwerdestelle wird seit 1. Januar 2012 im Auftrag der Gesundheitsdirektion von der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich betrieben. Sie nimmt im Rahmen einer Vorprüfung Beschwerden entgegen. Ergibt die Abklärung, dass die Beschwerde gerechtfertigt ist, wird sie zur Weiterbehandlung an die aufsichtsrechtlich zuständige Gesundheitsdirektion weitergeleitet. Mögliche Sanktionen für Spitäler sind Bussen oder der teilweise oder vollständige Entzug des Leistungsauftrags. Bisher sind bei der Beschwerdestelle nur wenige Meldungen eingegangen. Eine klare Systematik ist darin nicht zu erkennen. Die Meldungen betreffen sowohl verschiedene Spitäler als auch verschiedene Themen. Bisher führte keine Meldung zu einer Verzeigung oder zu einer Rüge durch die Gesundheitsdirektion. Gesundheitsdirektion kontrolliert Aufnahmeverpflichtung Der Anteil an nur grundversicherten Patienten in einigen Zürcher Listenspitälern liegt deutlich unter dem kantonalen Durchschnitt von rund 76 Prozent (vgl. Kapitel 2.2, Abbildung A6, Spalte Anteil HPP) und wirft die Frage auf, ob die Aufnahme von nur grundversicherten Patienten von allen Listenspitälern gleich gehandhabt wird. Um dies überprüfen zu können, wurde die Aufnahmeverpflichtung im Rahmen der Aktualisierung der Zürcher Spitallisten per 2015 präzisiert, und der Gesundheitsdirektion wurden mehr Kontrollmöglichkeiten zugesprochen: So kann die Gesundheitsdirektion bei Anzeichen, dass die Aufnahmepflicht nicht erfüllt wird, von den entsprechenden Spitälern Daten einfordern, die zu jeder Versichertenkategorie Aufschluss über Wartefristen, Operationstermine und weitergewiesene Notfallpatienten geben. Ausserdem können Listenspitäler verpflichtet werden, die durchschnittliche Wartezeit nach Versichertenkategorie und eine Liste ihrer Fachärzte, die bereit sind, auch nur grundver sicherte Patienten zu behandeln, zu publizieren. Zudem ist die Gesundheitsdirektion berechtigt, die Umsetzung der Aufnahmepflicht bzw. des Gleichbehandlungsgrundsatzes in Form von Audits in den Spitälern zu überprüfen. A1.4 Weitere Entwicklung der Spitalplanung Die Zürcher Spitalplanung 2012 wird auch ausserhalb des Kan tons Zürich positiv gewürdigt: Die meisten Kantone haben die Methodik der Zürcher Spitalpla nung übernommen oder sich in wesentlichen Teilen darauf abgestützt. Auch gemäss zwei Studien des auf ökonomische Analysen spezialisierten Bera tungsunternehmens Polynomics aus den Jahren 2013 und 2016 im Auftrag von Comparis ist die Zürcher Spitalplanung 2012 vorbildlich: «Der Kanton Zürich ist der einzige Kanton, der über eine umfassende Spitalplanung verfügt. […] Zürich weist als einziger Kanton einen transpa renten Leistungseinkauf auf, der nach objektiven Kriterien und einem öffentlichen Ausschrei bungsverfahren stattfindet. Die ses Vorgehen dient in vielen an deren Kantonen als Muster für ihren eigenen Leistungseinkauf.» Die Zürcher Spitalplanungen 2012 Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie mit den daraus hervorgegangenen Spitallisten stiessen von Anfang an auf breite Akzeptanz. Auch 5 Jahre nach der Einführung bestehen weder Anzeichen dafür, dass der im Rahmen der Spitalplanungen 2012 bis ins Jahr 2020 prognostizierte Leistungsbedarf falsch berechnet wurde, noch sind eigentliche Konstruktionsmängel in der Spitalplanung 2012 feststellbar. Eine generelle Revision der Spitalplanung 2012 ist deshalb vorläufig nicht geplant. Allerdings müssen aufgrund nationaler Entwicklungen wie z.B. Vorgaben der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) oder aufgrund der Änderungen in den medizinischen Kodierkatalogen zu den Behandlungen und Diagnosen periodisch gewisse konzeptionelle Anpassungen an den Spitallisten vorgenommen werden. Damit die Systematik der Leistungsgruppen und die damit zusammenhängenden Qualitätsanforderungen nicht jedes Jahr ändern, sondern über eine gewisse Zeitdauer stabil sind, werden entsprechende konzeptionelle Änderungen nur periodisch – rund alle 3 Jahre – vorgenommen. Eine erste konzeptionelle Änderung ist auf den 1. Januar 2015 erfolgt, die nächste folgt voraussichtlich per 1. Januar 2018. 96 Anhang A2 Neue Spitalfinanzierung im Kanton Zürich Die vom Bundesparlament im Jahr 2007 verabschiedete KVG-Revision brachte auf den 1. Januar 2012 verschiedene Änderungen und Neuerungen in der stationären S pitalfinanzierung mit dem Ziel, den Wettbewerb zwischen den Spitälern zu stärken und die Transparenz zu fördern. Zentrale Neuerungen sind: – Leistungsorientierte Vergütung: Umstellung von der Kostenerstattung zum Preissystem; – Spitalinvestitionen als Aufgabe der Spitäler statt der Kantone; – Neuverteilung der Finanzlasten zwischen Krankenversicherern und Kantonen. Diese Systemumstellung war für die Spitäler, die Versicherer und nicht zuletzt auch für den Kanton Zürich eine grosse Herausforderung und mit viel Aufwand verbunden. Unter anderem mussten mit dem SPFG eine neue Gesetzesgrundlage und neue Finanzierungskonzepte geschaffen werden. Gemäss verschiedenen Experten und zwei Studien von 2013 und 2016 im Auftrag von Comparis ist die Umstellung im Kanton Zürich besonders gut gelungen: » Generell lässt sich sagen, dass der […] Kanton Zürich die neue Spitalfinanzierung am konsequentesten umgesetzt hat. Spitzenreiter ist er auch bei den ordnungspolitischen Aufgaben. […] Ebenfalls Spitzenreiter ist der Kanton Zürich beim Spitalcontrolling. Er ist der einzige Kanton, der einen ausgereiften Betriebsvergleich unter den Spitälern durchführt und deren Ergebnisse öffentlich kommuniziert. Dies erhöht die Transparenz zu den Betriebskosten und fördert das Kostenbewusstsein der Spitäler. « Nachfolgend werden die wichtigsten Änderungen der neuen Spitalfinanzierung im Detail erklärt, und es wird dargelegt, wie diese im Kanton Zürich umgesetzt wird. A2.1 Leistungsorientierte Vergütung Die wichtigste Änderung in der Schweizer Spitalfinanzierung ist die Umstellung vom bisherigen Kostenabgeltungsprinzip zur Leistungsabgeltung. Bis 2012 konnten die Spitäler grundsätzlich jeden Eingriff und jeden Aufenthaltstag einzeln verrechnen. Die verbleibenden Defizite wurden von den meisten Kantonen unabhängig der erbrachten Leistung gedeckt. Neu wird den Spitälern ein im Voraus definierter Preis pro Behandlung – die Fallpauschale – bezahlt. Ein allfälliges Defizit ist vom Spital bzw. seinem Eigentümer selber zu tragen, umgekehrt verbleibt auch ein allfälliger Gewinn beim Spital bzw. seinem Eigentümer. Im Kanton Zürich fiel die Systemumstellung allerdings weniger einschneidend aus als in vielen anderen Kantonen, da die Spitäler im Kanton Zürich bereits seit 1998 mittels Globalbudget – einem Mischsystem zwischen Kosten- und Leistungsabgeltung – finanziert wurden. Mit Blick auf den 2012 bevorstehenden Wechsel auf eine Spitalfinanzierung mit leistungsorientierter Abgeltung wurde bereits im Jahr 2003 die Entwicklung neuer Tarifsysteme in Angriff genommen. In der Rehabilitation und in der Psychiatrie waren diese Tarifsysteme Anfang 2012 jedoch noch nicht anwendungsbereit und werden dies frühestens 2018 sein. In der Akutsomatik wird hingegen bereits seit dem 1. Januar 2012 mit dem neuen Tarifsystem SwissDRG mit Fallpauschalen abgerechnet. Im SwissDRG-System gibt es rund 1000 Fallgruppen, die ähnliche Behandlungen mit vergleichbaren Kosten zusammenfassen. Jede Fallgruppe hat einen relativen Preis – das sogenannte Kostengewicht. Je höher die durchschnittlichen Behandlungskosten einer Fallgruppe, desto höher ist das Kostengewicht und damit die Vergütung einer Fallgruppe. Das Kostengewicht wird anschliessend mit einem Frankenbetrag, dem Basispreis bzw. der Baserate, multipliziert. Daraus resultiert der Preis bzw. die Fallpauschale, die das Spital für einen stationären Fall vergütet erhält. 97 Berechnung Kostengewicht Das Patientenklassifikationssystem SwissDRG teilt die stationären Fälle anhand von medizinischen und weiteren Kriterien, wie z.B. Diagnosen, Behandlungen, Aufenthaltsdauer usw., in möglichst homogene Fallgruppen ein. Für jede Fallgruppe werden auf Basis der Behandlungskosten verschiedener Schweizer Spitäler die Durchschnittskosten berechnet. Mit den Durchschnittskosten aller Fallgruppen werden die relativen Kosten der verschiedenen Fallgruppen berechnet – die sogenannten Kostengewichte. Je höher die Durchschnittskosten einer Fallgruppe, desto höher ist das Kostengewicht. Der Normfall (Standardfall) hat ein Kostengewicht von 1.0, eine Blinddarmoperation beispielsweise 0.66, eine Bypass-Operation (Herzoperation) 3.40. Die Kostengewichte werden jährlich anhand von aktualisierten Daten neu berechnet. Die Daten der Zürcher Spitäler spielen bei der Berechnung der Kostengewichte eine zentrale Rolle, da deren Datenqualität im nationalen Vergleich besonders hoch ist. Abbildung A5: Leistungsorientierte Preisermittlung stationäre Fälle Baserate Tarifpartner Kanton Zürich Kostengewicht SwissDRG Preis Die Höhe der Baserate wird zwischen den Tarifpartnern – Spitälern und Krankenversicherern – verhandelt und anschliessend dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt. Allerdings scheiterten bei der Umstellung auf die neue Spitalfinanzierung die meisten Verhandlungen. Die Tarifpartner ersuchten deshalb im Kanton Zürich in vielen Fällen, die Baserate hoheitlich durch den Regierungsrat festzusetzen. Entsprechend den Vorgaben des KVG hat der Kanton Zürich die Baserates mithilfe von Fallkostenvergleichen (siehe Kapitel 2.4 im letztjährigen Gesundheitsversorgungsbericht 2015) auf den Kosten eines effizienten Spitals festgesetzt. Der Kanton Zürich setzt damit die leistungsorientierte Vergütung konsequent um: Spitäler mit überdurchschnittlichen Kosten erleiden Verluste, die sie selber zu tragen haben, und besonders effiziente Spitäler können erwirtschaftete Gewinne behalten (siehe Kapitel 2.5). Dieses System gibt den Spitälern Anreize, effizienter zu werden. Das Bundesverwaltungsgericht hat die Tariffestsetzung der Zürcher Regierung in mehreren Entscheiden gestützt. Der vom Regierungsrat verwendete Fallkostenvergleich eignet sich gemäss Bundesverwaltungsgericht, um die Wirtschaftlichkeit der Spitäler und die Angemessenheit der Spitaltarife zu beurteilen. Die Entscheide des Bundesverwaltungsgerichts haben Klarheit und Rechtssicherheit ins Zürcher Spitalwesen gebracht und den Stellenwert der transparenten und datengestützten Methodik des Kantons Zürich gestärkt. A2.2 Spitalinvestitionen als Aufgabe der Spitäler In der neuen leistungsorientierten Vergütung sind alle wesentlichen Kosten enthalten. Folglich beinhaltet die Vergütung neben den laufenden Betriebskosten auch die Investitionskosten beziehungsweise die Anlagenutzungskosten. Abbildung A6: Eine Baserate für Betriebs-und Investitionskosten Betriebskosten Personalkosten Sachkosten Investitionskosten Abschreibungen Zinskosten 98 Anhang Vor 2012 waren grundsätzlich die Kantone für die Planung und die Finanzierung von Spitalbauten zuständig. Die Listenspitäler mussten mit den Erträgen der Krankenversicherer und des Kantons primär die Betriebskosten decken. Mit der neuen Spitalfinanzierung müssen die Spitäler mit ihren Erträgen auch die Investitionskosten decken. Für die Planung und die Finanzierung von Spitalbauten sind deshalb neu die Spitäler bzw. deren Trägerschaften und nicht mehr die Kantone zuständig. Die Spitäler erhalten mehr Gestaltungsraum, müssen aber auch neue anspruchsvolle Aufgaben übernehmen. Die mit der Investitionsplanung verbundene langfristige strategische Ausrichtung des Spitals, die Mittelbeschaffung für Bauprojekte und die langfristigen finanziellen Konsequenzen in Form von höheren Zins- und Amortisationskosten (Anlagenutzungskosten) liegen neu in der Verantwortung der Spitäler. Auch die Konsequenzen allfälliger Fehlinvestitionen müssen von den Spitälern selber getragen werden. Mit der neuen Spitalfinanzierung stellt sich für alle Spitäler die Frage, ob sich die geplanten Investitionen in die Spitalinfrastruktur refinanzieren lassen: Soll noch ein paar Jahre in der alten Spitalinfrastruktur mit entsprechend hohen Betriebskosten und eingeschränkten Ertragsmöglichkeiten gearbeitet werden oder soll ein kostspieliger Neubau mit niedrigeren Betriebskosten und neuen Ertragsmöglichkeiten realisiert werden? Grundsätzlich müssen die höheren Anlagenutzungskosten eines Neubaus durch niedrigere Betriebskosten bzw. höhere Erträge kompensiert werden. Abbildung A7: Anteil der Anlagenutzungskosten an den Gesamtkosten altes Spital Anlagenutzungskosten Unter dem Begriff Anlagenutzungskosten sind im Wesentlichen jene Kosten eines Spitals subsumiert, die mit der Infrastruktur (Sach anlagen und Immobilien) und nicht direkt mit dem laufenden Betrieb zusammenhängen. Primär sind dies Abschreibungen auf getätigte Investitionen sowie Zinsen für Investitionskredite. neues Spital Betriebskosten Anlagenutzungskosten Tendenziell lassen sich ältere Spitäler weniger effizient betreiben als neuere Spitäler, die Betriebskosten sind dementsprechend höher in alten Spitälern. Hingegen sind bei alten Spitälern die Anlagenutzungskosten geringer als bei einem Neubau, da die Gebäude mehrheitlich abgeschrieben sind. A2.3 Neuverteilung der Finanzlasten Die dritte wichtige Änderung in der Spitalfinanzierung ist die Neuaufteilung der Finanzierung zwischen Krankenversicherern und Kantonen. Neu müssen die Kantone alle Behandlungen ihrer Kantonseinwohner in einem Listenspital mitfinanzieren. Dies betrifft auch Behandlungen in Privatspitälern und in ausserkantonalen Spitälern, die nicht auf der eigenen Spitalliste, jedoch auf der Spitalliste des Standortkantons des gewählten Spitals aufgeführt sind. Dies belastet die Kantone insgesamt bzw. entlastet die Krankenversicherer – insbesondere die Zusatzversicherungen – um über eine Milliarde Franken schweizweit. Zusätzlich gilt neu eine fix-duale Finanzierung: Der Wohnkanton des Patienten und dessen Krankenversicherer teilen sich die Finanzierung der stationären Spitalleistungen in der Grundversicherung nach einem vorgegebenen, fixen Vergütungsteiler. Demnach haben die Kantone mindestens 55 Prozent, die Krankenversicherer höchstens 45 Prozent an die stationären Behandlungen beizutragen. Noch bis 2017 können Kantone mit unterdurchschnittlich hohen Krankenkassenprämien ihren Anteil unter 55 Prozent festsetzen. Da der Kanton Zürich unterdurchschnittliche Prämien aufweist, hat der Regierungsrat den Kantonsanteil für die Jahre 2012 bis 2015 auf 51 Prozent festgelegt. Per 1. Januar 2016 wurde der Kantonsanteil auf 53 Prozent und per 1. Januar 2017 wird der Kantonsanteil auf 55 Prozent erhöht. Diese Erhöhung des Vergütungsteilers bis 2017 auf 55 Prozent wird zu Mehrausgaben zulasten des Kantons Zürich führen und im Gegenzug die Krankenversicherer entsprechend entlasten. Mit einem Kantonsanteil von 53 Prozent im Jahr 2016 bezahlt der Kanton Zürich für die Behandlungen von stationären Zürcher Patienten jährlich rund 1.4 Mrd. Franken. Mit rund 1.1 Mrd. Franken jährlich wird der grösste Anteil für die Behandlungen von Patienten in der Akutsomatik verwendet, rund 100 Mio. Franken für die rehabilitativen Behandlungen und rund 200 Mio. Franken für die psychiatrischen Behandlungen. 99 Rund 1.4 Mrd. Franken gibt der Kanton Zürich pro Jahr für die stationären Behand lungen der Zürcher Bevölkerung aus. Abbildung A8: Aufteilung der Finanzierung zwischen Kanton und Krankenversicherer Kanton (Steuern) 55% Krankenversicherer 45% Subventionen für versorgungsnotwendige Leistungen Rund 77 Mio. Franken gibt der Kanton Zürich pro Jahr für ge meinwirtschaftliche Leistungen aus. Neben dem fixen Finanzierungsanteil an den stationären Leistungen müssen die Kantone versorgungsnotwendige Leistungen von Spitälern, die nicht durch die Tarife gedeckt werden, ohne Beteiligung der Krankenversicherer vollständig selber finanzieren. Vor 2012 wurden diese Leistungen im Rahmen der Globalbudgets der Spitäler finanziert. Neu müssen diese Leistungen explizit subventioniert werden. Deshalb wurden im SPFG die subventionsberechtigten gemeinwirtschaftlichen Leistungen aufgeführt. Die Gesundheitsdirektion hat mit dem Wechsel zur neuen Spitalfinanzierung versorgungsnotwendige Leistungen der Spitäler erfasst, die nicht durch die Tarife gedeckt sind. Es handelt sich insbesondere um folgende Leistungen: – Ärztliche Weiterbildung: Das Engagement der Spitäler bei der Facharztaus- und -weiterbildung wird im Jahr 2016 mit insgesamt rund 23 Mio. Franken honoriert. Alle universitären und nicht universitären Listenspitäler werden mit einem Beitrag von 11 900 Franken pro Assistenzarzt entschädigt. – Innovationen: Im Rahmen neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie neuer Versorgungsmodelle werden insbesondere am Universitätsspital, Triemli und Kinderspital sowie an verschiedenen Psychiatriekliniken wichtige Leistungen erbracht, wie z.B. Transplantationskoordination oder das Führen des zentralen Krebsregisters. Insgesamt belaufen sich diese Leistungen im Jahr 2016 auf 16 Mio. Franken. – Ambulante Psychiatrie: Gemäss dem Grundsatz des kantonalen Psychiatriekonzepts «ambulant vor stationär» bieten die psychiatrischen Kliniken zusammen mit den frei praktizierenden Psychiatern ein bedarfsgerechtes, in sich gut abgestimmtes Netz von regionalen Ambulatorien und Tageskliniken an. Diese meist interdisziplinären Angebote sind jedoch durch die Sozialversicherungen unzureichend finanziert. Deshalb erhalten diese Psychiatriekliniken im Jahr 2016 leistungsbezogene Subventionen von insgesamt rund 26 Mio. Franken. Weitere Informationen dazu sind in Kapitel 4.5 nachzulesen. Die leistungsbezogenen Subventionen belaufen sich im Kanton Zürich im Jahr 2016 insgesamt auf rund 77 Mio. Franken und werden projektbezogen, explizit für die Erbringung der entsprechenden versorgungsnotwendigen Leistung entrichtet. Spitäler und Kliniken in der somatischen Akutversorgung und Rehabilitation erhalten im Jahr 2016 Subventionen in der Höhe von rund 42 Mio. Franken und die psychiatrischen Kliniken rund 35 Mio. Franken. Die Subventionen, die durch den Kanton Zürich an die Spitäler ausgerichtet werden, sind im Vergleich mit anderen Kantonen, insbesondere in der Akutsomatik und Rehabilitation, sehr gering und betragen im Durchschnitt über alle Zürcher Listenspitäler weniger als 1 Prozent der gesamten Einnahmen der Spitäler. 100
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