春日部市業者登録電算入力票 物品・役務① （本社情報） 様式1−２号 業 者 番 号 1 1 1 1 1 ― 【本 社 情 報】 フ リ ガ 商号又は名称 （ 有 ◆この入力票は、必ず提出してください ◆変更がある場合は、□変更あり にチェックを入れて、変更箇所 記載事項に変更がない場合 だけでなく、全ての事項を黒のボールペンで記入してください は、チェックを入れて、その 0 まま提出してください □ 変更なし ナ カ ス カ ヘ ） ゛ 春 日 部 代表者役職名 代 表 取 締 役 郵 便 番 号 3 4 4 − 8 代 表 者 氏 名 春 日 部 5 7 7 本社所在地都道府県コード 1 市区町村名 住所又は所在地 電 話 番 4 8 1 所 在 地 区 分 − リ ガ 株 3 6 − 1 1 1 ファクシミリ番号 0 1 0 便 番 号 3 4 ） 電 話 番 所 在 地 区 分 4 1 4 − 8 5 7 7 本社所在地都道府県コード 1 3 4 − 2 5 9 3 8 4 − 2 5 9 3 1 丁目・番地 − 方 書 中 央 ６ 丁 目 ２ 番 地 7 3 6 − 法 人 ・ 個 人 の 別 1 1 1 0 ◆所在地区分 市内 （本店も委任先も春日部市内） 準市内 （本店は春日部市外で委任先が春日部市内） →２を記入 県内 （本店も委任先も埼玉県内） →３を記入 準県内 （本店は埼玉県外で委任先が春日部市以外の埼玉県内） →４を記入 →５を記入 （本店も委任先も埼玉県外） 県外 7 次 郎 代 表 者 氏 名 春 日 部 春 日 部 市 号 0 − 変更箇所だけでなく全ての事項を記 入してください 春 日 部 市区町村名 住所又は所在地 8 ゛ 代表者役職名 代 表 取 締 役 郵 4 □ 変更あり ナ カ ス カ ヘ 商号又は名称 （ 7 一 郎 記載事項に変更がある方はチェック 方 書 を入れて黒のボールペンで記入して ください 中 央 ６ 丁 目 ２ 番 地 法 人 ・ 個 人 の 別 【本 社 情 報】 フ 1 丁目・番地 春 日 部 市 号 0 ＜記入例＞ →１を記入 1 ファクシミリ番号 0 4 8 − 7 3 代表者役職名、代表者氏名、住所または所 ◆法人・個人の別 ◆電話番号及びファクシミリ番号は市外局番、局番、番号 在 地 は 、 登 記 簿 謄 本 ま た の間のマスに「−」を入れ、左詰めで記入してください は住民票のとおり、 省 略 し な い で 記 入 し て く だ （春日部市内のときも市外局番から記入してください） さい 例）住所又は所在地 ○春日部市中央六丁目２番地 ×春日部市６丁目２番地 ×春日部市中央６−２ 春日部市業者登録電算入力票 物品・役務② （営業所情報） 様式２−２号 業 者 番 号 1 1 1 1 1 ◆代理人を置かない場合は提出する必要はありません ◆変更がある場合は、□変更あり にチェックを入れて、変更箇所 記載事項に変更がない場合は だけでなく、全ての事項を黒のボールペンで記入してください 0 ― ＜記入例＞ 【委任を受ける支店、営業所等】 チェックを入れてそのまま提出して ください □ 変更なし 営業所の名称 春 日 部 営 業 所 受任者役職名 所 長 郵 便 番 号 3 4 受 任 者 氏 名 春 日 部 4 − 8 5 7 7 営業所所在地都道府県コード 1 市区町村名 営業所の所在地 電 話 番 4 8 1 方 書 記載事項に変更がある方はチェックを入 れて黒のボールペンで記入してください 丁目・番地 春 日 部 市 号 0 一 郎 − 中 央 六 丁 目 ２ 番 地 7 3 6 − 1 1 1 1 ファクシミリ番号 0 4 8 − 1 所 在 地 区 分 【委任を受ける支店、営業所等】 7 3 4 − 2 5 9 3 4 − 2 5 9 3 変更箇所だけでなく全ての事項を記入し てください □ 変更あり 営業所の名称 春 日 部 営 業 所 受任者役職名 所 長 郵 便 番 号 3 4 受 任 者 氏 名 春 日 部 4 − 8 5 7 7 営業所所在地都道府県コード 1 市区町村名 営業所の所在地 電 話 番 所 在 地 区 分 4 8 1 丁目・番地 春 日 部 市 号 0 次 郎 − 方 書 中 央 六 丁 目 ２ 番 地 7 3 6 − 1 1 1 1 ファクシミリ番号 0 4 8 − 7 3 1 ◆所在地区分 ◆電話番号及びファクシミリ番号は市外局番、局番、番号 市内 （本店も委任先も春日部市内） →１を記入 の間のマスに「−」を入れ、左詰めで記入してください 準市内 （本店は春日部市外で委任先が春日部市内） →２を記入 （春日部市内のときも市外局番から記入してください） 県内 （本店も委任先も埼玉県内） →３を記入 準県内 （本店は埼玉県外で委任先が春日部市以外の埼玉県内）→４を記入 →５を記入 （本店も委任先も埼玉県外） 県外 様式３号 春日部市業者登録電算入力票 物品・役務③(登録希望営業種目） 新規申請の場合 は記入不要です 業 者 番 号 ― ◆営業種目は第１希望から第１０希望まで申請することができます。第１希望から順に、間を空けずに記入してください。 ◆金額、人数等の数字は右詰で記入し、区切り記号「、」は記入しないでください。また、数字の前の空欄は ゼロ埋め不要です。 ◆黒のボールペンで記入してください。 5 0 0 0 0 千円 完成業務高の２年平均 年間平均業務実績高 資本金 1 0 0 0 千円 自己資本金額 1 0 0 0 千円 営業年数 登記簿謄本を確認し記入してください 自己資本額がマイナスの時は、「−」記号を数字の 前につけてください。(例)-50000 51年 総従業員数 2 7 0 0人 業種コード 1 ◆業種コードは下記の一覧から主なものを１ つを選んで記入してください。 順 位 営業業 種コード 1 100101020 305 2 020101030 405 3 02020102030405 ４小売業 4 03030102030405060708091011 ５政令指定業種ａゴム製品製造業 5 6 細目コード １製造業、建設業、運輸業その他の業種 営業種目コード表を確認して正確に記入してください。 ※ 営業種目コード番号順ではなく、得意とする業種の順に、 第一希望から間をあけずに記入してください。 細目コードは希望される品目を１１項目まで申請できます。 ※ 細目コード番号の小さい順に、間をあけずに記入して ください。 ２卸売業 ３サービス ６政令指定業種ｂｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業 ７政令指定業種ｃ旅館業 7 ８事業共同組合 8 ９その他対象外 9 10 様式４号 春日部市物品売買等競争入札参加資格審査申請書 平成２９年１月○○日 春日部市長 石 川 良 三 あて 住所又は所在地 春日部市中央六丁目２番地 商 号 又 は 名 称 株式会社 代表者役職名 代表取締役 代 表 者 氏 名 春日部 春日部 太郎 実 支店等を設けて代理人がいる 場合でも、本店の代表者を記入 してください。 印 印鑑は実印を押印して ください。 平成２９・３０年度において春日部市で行われる物品売買等に係る競争入札に参加す る資格の審査を申請します。 使 用 印 法人の場合、個人印のみの押印は 不可です。 ※「申請の手引き」５ページ (4)「春日部 市物品売買等競争入札参加資格審査申 請書」についてをご参照ください。 ※契約や見積時に、実印と異なる印を 使用する場合のみ押印してください。 代理人を置く場合は不要です。 様式５号 委 任 状 平成 春日部市長 委任者 石 川 良 三 年 月 日 あて 住所又は所在地 春日部市中央六丁目２番地 商号又は名称 株式会社 代表者役職名 代表取締役 代 表 者 氏 名 春日部 春日部 太郎 ㊞ 所在地、名称等は 省略しないで記載 私は、次の者を代理人と定め、平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで春 してください 日部市で行われる物品売買等に係る競争入札に関し下記の権限を委任します。 ただし、上記期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領につい ては、当該期間後もなお効力を有するものとする。 受任者 住所又は所在地 春日部市金崎８３９番地１ 名 称 春日部営業所 名 所 名 春日部 役 職 氏 電 話 番 長 次郎 ０００−０００−００００ 号 入札・見積・契約の締結および代金の請求・ 受領等に使用する印鑑を押印してください。 法人の場合、個人印のみの押印は不可です。 記 （委任事項） ※「申請の手引き」６ページ（5）「委任状」についてをご 参照ください。 (１) 入札及び見積りに関すること。 (２) 契約の締結に関すること。 (３) 契約の履行に関すること。 (４) 代金の請求及び受領に関すること。 (５) 復代理人の選任に関すること。 (６) 前各号に附帯する一切のこと。 受任者使用印 様式６号 春日部市物品売買等競争入札参加資格審査申請に伴う理由書 平成 春日部市長 石 川 良 三 年 月 日 申請書と同じ印 を押印してくだ さい。 あて 住所又は所在地 埼玉県春日部市中央六丁目２番地 商号又は名称 株式会社 代表者役職名 代表取締役 代 表 者 氏 名 春日部 春日部 太郎 支店等を設けて代理人が いる場合でも本店の代表 者を記入して下さい。 実 印 平成２９・３０年度春日部市物品売買等競争入札参加資格審査申請において、添付す 入 札 参 加資格者名 簿 に 記 載を希望す る 内 容 を記入して ください。電算入力 登録申請する事項 票 に 記 入する内容 と同一となります。 る証明書類と異なる登録をいたします。 理 登記簿等の添付 証明書に記載してある事項 書類の内容を記 入してください。 本店住所 本店住所 春日部市中央六丁目２番地 春日部市中央○○○○ 由 経営実態として本社を移転したが、登記簿登録の手続きが申請時点で間に合わなかった ため。 申 立 （見本） 書 平成 春日部市長 石 川 良 三 年 月 日 申請書と同じ印 を押印してくだ さい。 あて 住所又は所在地 商号又は名称 代表者役職名 代 表 者 氏 名 （ 申立者名称 支店等を設けて代理 人がいる場合でも本 店の代表者を記入し て下さい。 実 印 ）は、地方税法第２９６条に規定する社会福祉法人に含まれ、かつ 収益事業を行っていないため、非課税となります。 したがって、税金を納める義務が発生しないため、春日部市税の納税証明書は添付で きません。 委 任 （見本） 状 平成 春日部市長 石 川 良 三 年 月 日 あて 代理人 住所又は所在地 商号又は名称 代表者役職名 代 表 者 氏 名 実 印 上記の者を代理人と定め、平成２９・３０年度春日部市入札参加資格審査申請につい ての権限を委任いたします。 委任者 住所又は所在地 商号又は名称 代表者役職名 代 表 者 氏 名 実 印
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