＊保護者記入欄（必ず記入してください） 利用幼稚園名 生 年 月 日 フリガナ 児童氏名 平成 年 月 日 ※兄弟児で在園している場合、一番下の子の名前を記入してください。 就 労 証 明 書 記入日：平成 年 月 日 （あて先）松戸市長 自営以外は、勤務先で証明を受けてくださ い。内職等の場合は、発注先が証明者とな ります。 （証明者） 事業所名 所在地 連絡先 代表者名 記入担当者名 問い合わせ先 ㊞ 氏名 児童との続柄 （昭 ・平 ） 年 月 日採用 雇用期間 現在も就労中 □ □ □ 就業形態 ※上記事業所名・所在地と異 なる場合は記載してください。 就労時間 就業規則、就業条件等で定 めている時間でご記入くださ い。 休日 平成 年 月 日退職 正社員 派遣社員・非常勤・臨時・パート・契約 契約更新の有無 （ 有 ・ 無 ・ 自動で更新 か月間 ） □ □ 就労場所 （勤務先） □ 内職等（就業年月日 平成 年 月 日 から） その他 （ ） （所在地） （連絡先） （名称） 1週間の所定内労働時間 時間 （一週間の就労日数 日） 月～金曜日 （午前・午後） 時 分 ～ （午前・午後） 時 分 土曜日 （午前・午後） 時 分 ～ （午前・午後） 時 分 日曜日 ・ 祝日 ・ 曜日（毎週 ・ 第 週） ・ その他 仕事の内容 産休・育児休業を取 得中の方 産前産後休暇 ・ 育児休業 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ＜注意事項＞ ※1 不明な点は、貴事業者に問い合わせることがありますので、ご協力をお願いします。 ※2 シフト勤務等、変則的な就労形態の方は、直近1ヶ月のシフト表の提出をお願いします。 ※3 虚偽の証明は無効となります。 松戸市幼児保育課 047-366-7351（直通） （記載例） ＊保護者記入欄（必ず記入してください） 利用幼稚園名 ○○幼稚園 生年月日 平成 26 年 4 月 2 日 マツド ハナコ 松戸 花子 フリガナ 児童氏名 ※兄弟児で在園している場合、一番下の子の名前を記入してください。 就 労 証 明 書 記入日：平成 28 年 3 月 15 日 （あて先）松戸市長 自営以外は、勤務先で証明を受けてくださ い。内職等の場合は、発注先が証明者とな ります。 年度内に就労の実績があるが、申 請時には退職している場合は退職 年月日を入れてください 松戸 花江 就労時間 就業規則、就業条件等で定 めている時間でご記入くださ い。 休日 仕事の内容 産休・育児休業を取 得中の方 児童との続柄 現在も就労中 ☑ ☑ 正社員 □ 派遣社員・非常勤・臨時・パート・契約 母 平成 28年 12月 1日退職 （雇用期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで） 就業形態 ※上記事業所名・所在地と異 なる場合は記載してください。 ㊞ （昭 ・ 平 ） 10 年 4 月 1 日 採用 □ 就労場所 （勤務先） 株式会社 ○○○ 松戸市根本387-5 047-366-1111 代表者職・氏名 社長 松戸 太郎 記入担当者名 松戸 一郎 問い合わせ先 047-366-7351 氏名 雇用期間 （証明者） 事業所名 所在地 連絡先 □ 内職等（就業年月日 平成 年 月 日 から） □ その他 （ ） （所在地） 松戸市馬橋○○ （名称） （連絡先） ○○事業所 1週間の所定内労働時間 40 時間 （一週間の就労日数 5 日） 月～金曜日 （午前・午後） 8 時 30 分 ～ （午前・午後） 17 時 00 分 土曜日 （午前・午後） 時 分 ～ （午前・午後） 時 分 日曜日 ・ 祝日 ・ 曜日（毎週 ・ 第 週） ・ その他 事務職 産前産後休暇 ・ 育児休業 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ＜注意事項＞ ※1 不明な点は、貴事業者に問い合わせることがありますので、ご協力をお願いします。 ※2 シフト勤務等、変則的な就労形態の方は、直近1ヶ月のシフト表の提出をお願いします。 ※3 虚偽の証明は無効となります。 松戸市幼児保育課 047-366-7351（直通）
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