その2 - 日本サイクリング協会

平成２９年度ＪＣＡ賛助会員(個人)新規・更新申込書
私は､公益財団法人日本サイクリング協会の目的及び事業に賛同し入会すると共に､ＪＣＡサイクリスト誓言､
自転車安全利用五則を遵守します。
＜自転車安全利用五則＞
＜ＪＣＡサイクリスト誓言＞
誓言１．右側通行はしません！
１. 自転車は、車道が原則、歩道は例外
誓言２．歩行者を最優先します！
２. 車道は左側を通行
誓言３．夜間・暗所ではライトを必ず点灯します！
３. 歩道は歩行者優先で、車道寄りを徐行
４. 安全ルールを守る
５. 子供はヘルメットを着用
フリガナ
お名前（自署）
□ 新規
□
生年月日(西暦)
ご住所〒
年
月
更新
会員№
日生
歳
男
・
女
－
建物名
電話〔ご自宅〕
性別
部屋番号
－
－
〔携帯〕
－
－
メールアドレス
ＪＣＡ自転車保険
申込む
申込まない
※ 必ずどちらか一方を○で囲んで下さい。
※ＪＣＡは個人情報の保護に関する法律及び関連法令を遵守します。
※有効期限は、４月１日から翌年３月３１日です。
※会費の月割り、家族割引はありません。
■保険を申込む方は、保険加入申込票も合わせてご提出のうえ、賛助会費・保険料の合計額を下記の口座に
お振込み下さい。
みずほ銀行銀座支店普通４０４０２５５
※ 振込手数料はご負担下さい。
口座名義：ＪＣＡ会費保険〔ＪＣＡカイヒホケン〕
※ 振込人名の前に会員番号(5 桁)をご記入下さい。
（新規は不要）
（WEB 登録でのお申込み振込先ではありません）
※ 平成 28 年度の口座番号とは異なります。
■保険を申込まない方は、賛助会費入金先を所属の都道府県協会（本部会員含む）にご確認下さい。
【協会記入欄】
受付日
平成
年
月
日

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