アメリカンインターナショナルブレインズ・キディクラブ 2016 ウインタースクール申込書 申込日： 年 （フリガナ） 月 日 生 年 月 日 受講者氏名 ( 男 ･ 女 ) 年 アルファベット 幼稚園名 月 幼稚園 年少・年中・年長 小学校名 続 柄 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ , 保護者名 住 〒( － 緊急 連絡先 （ 日生（ 歳） 小学校 年生 ）の携帯電話・勤め先・他（ ） ) 所 TEL FAX E-mail 携帯ﾒｱﾄﾞ 曜日 登録 ： ～ ： 元登録生・外部生 備考 受講日数 フル 日 ハーフ 無料受講チケット 日 合計 日間 Ｔシャツサイズ 100･110･120･130･140･150 枚使用 食物アレルギー 英検対策講習（フルディの方） 希望する・しない 現在取得している英検 級 希望する対策級 級 受講日程 （受講を希望するコースと日程に○をつけてください。 日付 曜日 内容 12/23 金 12/24 土 ｼ ﾞﾝｼ ﾞｬｰ ﾌﾞ ﾚｯ ﾄﾞ ファイバーツリー 1 2/27 火 リニア 12/28 水 パン作り 1 /5 木 1/ 6 金 1/7 土 ダルマドール デコ巻き寿司 羽 根 つ き &凧 あ げ フ ル デ ィ （ 9:00～ 17:00） ハ ー フ デ ィ （ 9:00～ 14:00） 【注意事項】 ※申込後、登録日程の変更はいたしかねます。 ※登録は申し込み順とさせていただきます。 ※ 特別講座につき振替は行っておりません。健康面にはくれぐれも注意して下さい。 ※ Webカ メ ラ の サ ー ビ ス は ご 利 用 で き ま せ ん 。 ※無料受講チケットは講習費のみに適用されます。別途教材費が必要となります。 ※一 旦 納 入 さ れ た 諸 費 用 は い か な る 理 由 が あ っ て も 返 金 い た し ま せ ん 。 【個人情報の取り扱いにつきまして】 個人情報は、有限会社ブレインズ・カンパニーが厳重管理いたします。この個人情報はウインタースクール運 営実施で利用させていただくほか、今後、各種ご案内をさせていただきます。 講習費 教材費 円+ 英検テキスト 円+ 消費税 円+ 円= 事務処理欄 受付日 ／ 領収金額 円 受付者ｻｲﾝ 合計金額 備考 円
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