講演会参加申込書（チラシ裏）

参加申込書
平成 28 年 12月 4 日（日）障がい者支援フォーラム「高次脳機能障害」
ってなに？
〆切：11月 20日　FAX 092-662-5097
FAX にてお申し込みください。定員に達し次第、申込みを締め切らせて頂きます。
なお、受講決定通知は致しません。受講頂けない場合のみ、連絡いたします。
ふりがな
※ 複数の名前を記入頂いても結構です。
氏　名
※ 該当番号を◯で囲んで下さい。
区　分
連絡先
1. 当事者　2. 家族　3. 行政　4. 医療　5. 福祉　6. 教育　7. 学生
8. その他（　）
いただいた個人情報は、本講演会運用のために使用し、他に利用することはありません。
住　所
（〒　-　）
電　話
FA X
E メール
アクセス
アクロス福岡（４階国際会議場）
● 西鉄福岡天神駅から徒歩 10 分
● 地下鉄空港線天神駅から徒歩 3 分（16 番出口）
● 地下鉄七隈線天神南駅 5 番出口から徒歩 3 分
● バス停から徒歩
・市役所北口から０分
・天神４丁目から３分
・中央郵便局前から５分
※地下鉄空港線天神駅 16 番出口から、
アクロス福岡地下２階へ直接入館できます。
※地下に有料駐車場（約 100 台）があります。
利用時間 / 7:00 〜 22:30 入口は市役所側です。

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