参 加 申 込 書 平成 28 年 12月 4 日(日)障がい者支援フォーラム「高次脳機能障害」 ってなに? 〆切:11月 20日 FAX 092-662-5097 FAX にてお申し込みください。定員に達し次第、申込みを締め切らせて頂きます。 なお、受講決定通知は致しません。受講頂けない場合のみ、連絡いたします。 ふりがな ※ 複数の名前を記入頂いても結構です。 氏 名 ※ 該当番号を◯で囲んで下さい。 区 分 連絡先 1. 当事者 2. 家族 3. 行政 4. 医療 5. 福祉 6. 教育 7. 学生 8. その他( ) いただいた個人情報は、本講演会運用のために使用し、他に利用することはありません。 住 所 (〒 - ) 電 話 FA X E メール アクセス アクロス福岡(4階 国際会議場 ) ● 西鉄福岡天神駅から徒歩 10 分 ● 地下鉄空港線天神駅から徒歩 3 分(16 番出口) ● 地下鉄七隈線天神南駅 5 番出口から徒歩 3 分 ● バス停から徒歩 ・市役所北口から0分 ・天神4丁目から3分 ・中央郵便局前から5分 ※地下鉄空港線天神駅 16 番出口から、 アクロス福岡地下2階へ直接入館できます。 ※地下に有料駐車場(約 100 台)があります。 利用時間 / 7:00 〜 22:30 入口は市役所側です。
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