2901 記入見本

該当する□に✔して
ください
C の場合で一定の条件にあ
てはまる方は、2 枚目また
は裏面の「不支給証明書」
を保険者に作成してもら
い、添付してください。
※一定の条件は、２枚目ま
たは裏面の”9”を参照。
生産または早産の場合は「該
当せず」と記入してくださ
医師・助産師または市
い。死産・流産の場合は月数
区町村長いずれかの
または週数を記入してくだ
証明が必要です。
さい。
（直接支払制度利用
で生産の場合は不要
生産であったが間もなく死亡
です。
）
した場合は、
「出生児は○時間
生存して死亡」等と記入して
ください。
カナで記入してください
給付金の受領を委任する場
合は、本人・代理人それぞれ
が記入・捺印してください。
同一筆跡・同一印影は不可と
いたします。
裏面または
「会社」ではなく
２枚目
「保険者」に記入・捺印
してもらってください。
●被保険者証の記号・番号に代えて個人番号を記入する場合の例
個人番号欄は別途設けていませんので、被保険者証の記号・番号欄に個人番号を記入してくださ
い。
記号・番号欄に 12 桁の記号番号を記入し
てください（記号と番号の間の線は無視し
ていただいて結構です）
※被保険者証の記号・番号に代えて個人番号で届け出をする場合、個人番号確認、身元確認
の為、別途書類を提出いただく必要があります。必要提出書類の詳細はホームページ備考欄
をご覧ください。

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