【日本大学】 入寮申込書 記入日 男 子 寮 年 月 日 女 子 寮 希望する学生寮 バンデリアン バンデリアン バンデリアン レガーメリアン レガーメリアン レガーメリアン 町田 松戸 稲城 赤堤 宮坂 東が丘 （○をしてください） 希望順位 ロフト１F （複数希望する場合） ロフト２F ※バンデリアン稲城については、ロフトに関する希望もご記入ください。ただし、希望どおりに入居できるとは限りません。 ■入寮希望者 フリガナ 性 在学生 別 年 印 氏 新入生 名 生年月日 平成 住 〒 所 年 月 日 男・女 出身高校 （入寮関係書類送付先） 携帯電話 学部・学科 学 生 番 号 （在学生） 研究科・専攻 受験番号 （新入生） ※申し込み時の学部・学科から変更した場合は速やかにご連絡ください。 ■学費支弁者 フリガナ 入寮希望者との 印 続柄 氏 名 住 所 〒 入寮希望者と同じ場合は を入れてください。 電 話 (日中に連絡が取れるご連絡先) ※大学からの問い合わせについては、学費支弁者に連絡をいたします。 ■提出物チェックリスト（入寮申込書に併せて以下の書類をご提出ください。） 合格通知書のコピー（Ａ４サイズ） 【２点必要】 □ □ 在学生 □ 学生証のコピー（Ａ４サイズ） 新入生 ※確認のうえ、□に 送付先 振込金領収書のコピー（Ａ４サイズ） を入れてください。 〒102-8275 東京都千代田区九段南 4-8-24 日本大学学生部学生課 2017 年度版
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