同 意 書 私は託児サービスを利用するにあたり、次の内容について同意致します。 1. 体調不良（37.5℃以上の発熱、感染性の病気）のお子様のお預かりは集団託児のため受け入れをお断りさ せて頂いております (医療処置が必要なお子様も同様です) 。 2. お預かりしているお子様の体調悪化、ケガ等が生じた場合、当方では応急措置は行いますが、医師、看護 師としての医療行為はできません。なお、体調変化、ケガ等が生じた場合またはそのおそれがある場合、 お呼び出しすることがあります。 3. お子様について、注意事項、申告事項がありましたら本書にて必ずお申し出ください。お世話にあたり配 慮に努めますが、必ずしも十分な対応ができない場合があります。また、お申し出内容によってはご利用 をお断りする場合があります。 アレルギー、特に食物アレルギーをお持ちのお子様は必ずスタッフにお伝えください。ご持参の物以外の 物は差し上げませんが、間違って他のお子様の物を手に取ってしまう可能性がありますのでご協力お願い 致します。 4. お迎えの際にはご本人確認をさせていただく場合があります。 5. お預かりには十分配慮いたしますが、万一事故が発生した場合、当方の故意または重大な過失に起因しな い限り、事故に対しての責任は負いかねます。 6. ご利用時間を経過してもお迎えがない場合、お呼び出しすることがあります。 7. ご提供頂いた個人情報は本託児サービスのみに利用いたします。 平成 年 月 保護者氏名 印 ■申込み用紙 お申し込み者氏名 緊急連絡先 様 お子様について （フリガナ） 愛称 お名前 性別 男 ・ 女 生年月日 平成 年 月 日 年齢 歳 ヶ月 健康 排泄 アレルギー/ □無 □有（具体的に 平熱/ ℃ 健康状態 □良好 □不良（ □ひとりでできる □ひとりではできない □トレーニング中 □おむつ 注意事項 申告事項 ■ご利用時の御持ち物について ・着替え一式（0〜2 歳児） ・オムツ・おしり拭き（オムツ取れてない子） ・ビニール袋 ・フェイスタオル ・飲み物 ・おやつ（お子様が飲食しやすいもの・状況により提供いたします。 ） ・ミルクの場合 お預かり時間が長い場合こちらで調乳いたしますので、哺乳瓶・白湯・粉ミルクをお持ちください。 ※持ち物には記名をお願いします。 日 ※トイレ・授乳は済ませて置いてください。
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