平成 28 年
月
日
一般社団法人日本地域看護学会
選挙管理委員会委員長
荒木田
美香子
殿
ふりがな
異議申立人
氏
印
名
会員番号
一般社団法人日本地域看護学会
平成 28 年度役員選挙
異議申立書
標記役員選挙について、次のとおり異議を申し立てます。
異議の内容：
異議の理由：
＜提出期限＞
平成 28 年 12 月 27 日（火） 必着
＜提出方法＞
必要事項をご記入のうえ、選挙管理委員会宛てにご提出ください。
＜提 出 先＞
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂 4-1-1（株）ワールドプランニング内
一般社団法人日本地域看護学会「選挙管理委員会」係

平成 年 月 日 館林市長 様 異議を述べる者の氏名及び住所 氏 名 住 所

代 理 権 消 滅 届 出 書