平成２８年度高知県職員（県立病院）採用選考試験受験申込書 平成 年 月 日 試験区分 医療ソーシャルワーカー 国籍等（該当番号に○印） １ 日本国籍 ２ ふりがな 氏 永住者 ３ 生年月日 名 年 特別永住者 昭和・平成 年 月 日 性 別 平成２９年４月１日現在 齢 （ 男 歳） 女 現 住 所 （ 寮 ・ 下 宿 ・ ア パ ー ト 等 の 場 合 に は 、 何 々 方 等 ま で 詳 し く 記 入 し て く だ さ い 。） （〒 － ）固定電話（ ）携帯電話（ ） ※合格通知書等の送付先となります。 連 絡 先 （ 帰 省 先 等 ） の 住 所 （ 現 住 所 と 異 な る 連 絡 先 が あ る 場 合 は 記 入 し て く だ さ い 。） （〒 － ）固定電話（ 学校名（学部学科名まで） ）携帯電話（ 在 学 学 期 間 期 間 ） 中退･卒業･修了 専 攻 分 野 ～ ～ 歴 ～ ～ 勤務先（部課名まで） 在 職 勤 務 内 容 ～ 職 ～ ～ 歴 ～ ～ 私 は 、平 成 ２ ８ 年 度 高 知 県 職 員（ 県 立 病 院 ）採 用 選 考 試 験 受 験 案 内 に 掲 げ て あ る 受 験 資 格 を すべて満たしています。また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 （署名） 氏 名 記載上の注意 １ 受験案内をよく読んで記入してください。 ２ す べ て の 欄 に も れ な く 自 筆 で 記 入 し て く だ さ い 。特 に 、署 名 欄 へ の 署 名 を 忘 れ な い よ う に し て く だ さい。 ３ 「国籍等」欄は、１、２、３のうちいずれか該当するものに○印を付けてください。 （ 受 験 案 内 ２ (２ )を 参 照 ） ４ 記載事項に不正があると受験及び採用が無効になる場合があります。 ５ 学歴、職歴の欄が足りない場合は、別の用紙に記載してください。
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![（保健師）採用選考申込書 [PDFファイル／66KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010171826_1-1ede4c22f98946ea1d6ca123668d1ad6-250x500.png)
