年 春日市指定家庭系ごみ袋等取扱申込書 兼 月 日 誓約書 会社名又は屋号 本店所在地 〒 申 込 者 氏 名 印 代表者 生年月日 連 絡 先 店 舗 名 年 月 日 性 別 ＴＥＬ： 〒 店 所 舗 在 地 ＴＥＬ： （担当者： ） 取扱店舗情報 ＦＡＸ： 延べ床面積 ㎡ 営業時間 ※○をつけるか、時間 をご記入ください。 休 業 ※わかる範囲で記入ください。 午前・午後 時 分 午前・午後 時 分 ∼ ２４時間 日 ※どちらかひとつに○ をつけて、曜日等を 毎週 曜日 毎月第 曜日 その他（ ご記入ください。 ） 取扱情報 取扱品目 ※どちらか一方に○を ごみ袋のみ ごみ袋・粗大ごみシール 現金 事前口座振込 つけてください。 支払方法 ※どちらか一方に○を つけてください。 【誓約事項】 ・当社（私）は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第２条 第２号に規定する暴力団又は同条第６号に規定する暴力団員ではありません。また、この事実の確 認のため、警察機関に照会されることに同意します。 ・当社（私）は、春日市の指定ごみ袋制度を理解し、春日市の指導、要請等に協力します。 ・記載内容及び誓約事項に反する行為が判明した場合は、春日市から取扱許可の取消し等の措置を受 けることに異存ありません。 ＜添付書類＞ 滞納のない証明書（申請日の３ヶ月以内に取得したもの、写し不可） （春日市記入欄） 証明 回 議 係 係長 課長 受 付 記入
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