BamR e. V. Marburger Straße 2 10789 Berlin Tel.: 030 859946-252 Fax: 030 859946-100 Mail: [email protected] ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Ich beantrage die Mitgliedschaft im BamR Bundesverband ambulanter medizinischer Rehabilitationseinrichtungen e.V. Firma/Institution ��������������������������������������������������������������������������������������������� Name, Vorname (Geschäftsführer) ��������������������������������������������������������������������������������������������� Name, Vorname (Vertreter) ��������������������������������������������������������������������������������������������� Zulassung □ Deutsche Rentenversicherung Bund □ Deutsche Rentenversicherung Land □ § 40 SGB V nach BAR □ § 111c SGB V □ § 21 SGB IX Zur Erstellung eines vollständigen Mitgliederverzeichnisses erbitten wir die folgenden Angaben: Straße, Nr. ��������������������������������������������������������������������������������������������� PLZ, Ort ��������������������������������������������������������������������������������������������� Telefon ��������������������������������������������������������������������������������������������� Fax ��������������������������������������������������������������������������������������������� E-Mail ��������������������������������������������������������������������������������������������� Homepage ��������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������� Vorstand Joscha Brunßen (Vorsitzender) Andreas Schumacher (1. Stellvertreter) Datum und Unterschrift / Stempel Dr. Kerstin Rohkohl (2. Stellvertreterin) Dr. Dirk Macher Amtsgericht Charlottenburg Vereins-Nr. VR 26588 B
© Copyright 2024 ExpyDoc
