Nachweis über eine Fehlgeburt unter 500 Gramm
zur Vorlage beim Standesamt
Frau ______________________________________ geb. am ______________________
wohnhaft________________________________________________________________
hat am _____________________________ ein Kind tot zur Welt gebracht.
Geburtsort: ______________________________________________________________
Auszufüllen, wenn bekannt
Name des Kindes:_________________________________________________________
Geschlecht ______________________________________________________________
Geburtsgewicht (unter 500 Gramm) ___________________________________________
Die Eltern wünschen eine standesamtliche Bescheinigung nach § 31 Abs. 3 PstV
_____________________________, den_________________
Ort
Datum
______________________________________
Unterschrift Ärztin/Arzt/Hebamme/Entbindungspfleger
___________________________
Stempel/Adresse

Hebamme/Entbindungspfleger

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